楊富勝

（河南省鄢陵縣中心醫(yī)院神經(jīng)重癥 鄢陵 461200）

酮癥酸中毒屬于糖尿病常見并發(fā)癥，是由酮體聚集造成的代謝性酸中毒，臨床表現(xiàn)為電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，具有起病急、病死率高等特點(diǎn)[1]。胰腺炎可由糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis,DKA）引發(fā)，是由胰腺出血、壞死等造成胰腺組織炎癥反應(yīng)，患者常表現(xiàn)為腹痛、體溫升高等，而重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis,SAP）可導(dǎo)致持續(xù)性器官衰竭，死亡率較高[2]。烏司他丁常用于感染、中毒等疾病治療中[3]，但其在治療DKA合并SAP方面的研究并不多，本研究旨在探討烏司他丁治療DKA合并SAP的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2017年5月~2019年10月在我院接受治療的78例DKA合并SAP患者為研究對(duì)象，通過隨機(jī)抽簽分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，各39例。對(duì)照組男22例，女17例；年齡43~72歲，平均（65.22±4.96）歲；糖尿病病程5~13年，平均（9.75±2.34）年；DKA程度：輕度（pH≥7.25）12例，中度（7.00≤pH＜7.25）16例，重度（pH＜7.00）11例；平均急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）（15.86±7.17）分。實(shí)驗(yàn)組男21例，女18例；年齡44~73歲，平均（65.31±4.90）歲；糖尿病病程6~13年，平均（9.83±2.28）年；DKA程度：輕度11例，中度18例，重度10例；平均APACHEⅡ評(píng)分（15.79±7.13）分。兩組性別、年齡、糖尿病病程、DKA程度、APACHEⅡ評(píng)分比較差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)DKA參照《實(shí)用糖尿病學(xué)（第3版）》[4]中DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)，SAP參考《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》[5]中SAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀和相關(guān)檢查結(jié)果與診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；伴腹部疼痛、呼出氣體有爛蘋果味道等癥狀；可耐受本研究治療方法；患者及其家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有其他內(nèi)分泌疾??；伴全身感染性疾病、嚴(yán)重臟器疾病、惡性腫瘤、精神疾病等；有藥物依賴史；妊娠期或哺乳期；中途退出。

1.5 治療方法 對(duì)照組接受常規(guī)治療，禁飲禁食，給予胰島素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020361）持續(xù)微量泵入控制血糖、注射用生長(zhǎng)抑素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054017）抑制胰酶、血液透析、胃腸減壓、糾正酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，治療期間根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整用藥劑量，持續(xù)治療15 d。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用注射用烏司他?。▏?guó)藥準(zhǔn)字H19990133）治療，將10萬單位注射用烏司他丁加入5%葡萄糖溶液250 ml中靜脈滴注，1次/d，持續(xù)治療15 d。

1.6 觀察指標(biāo)（1）血清炎癥介質(zhì)：取兩組患者治療前后靜脈血5 ml，離心分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）的水平。（2）血乳酸（Lac）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、血液pH值：治療前后采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組患者血液pH值，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定Lac和CO2CP。（3）腹痛緩解、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，血清炎癥介質(zhì)、Lac、CO2CP、血液pH值等計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)、組間比較分別行配對(duì)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清炎癥介質(zhì)水平比較 治療前，兩組血清HMGB1、TNF-α、IL-6水平比較，差異不顯著（P＞0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組血清HMGB1、TNF-α、IL-6的水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清炎癥介質(zhì)水平比較（ng/ml，±s）

表1 兩組血清炎癥介質(zhì)水平比較（ng/ml，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 HMGB1 TNF-α IL-6對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組39 39治療前治療后治療前治療后20.24±5.78 7.28±1.41*20.31±5.69 3.86±1.72*#6.41±2.92 3.53±0.63*6.38±2.87 1.27±0.70*#45.35±5.84 17.53±2.46*45.29±5.88 9.74±1.03*#

2.2 兩組Lac、CO2CP、血液pH值比較 治療前兩組Lac、CO2CP、血液pH值比較差異不顯著（P＞0.05）；治療后實(shí)驗(yàn)組Lac水平低于對(duì)照組，CO2CP高于對(duì)照組（P＜0.05），治療后兩組血液pH值比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組Lac、CO2CP、血液pH值比較（±s）

表2 兩組Lac、CO2CP、血液pH值比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 Lac（mmol/L）CO2CP（mmol/L） 血液pH值對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組39 39治療前治療后治療前治療后15.23±2.24 5.24±1.83*15.18±2.31 3.22±1.04*#6.97±1.72 19.04±3.95*7.01±1.66 22.43±5.02*#6.93±0.61 7.42±0.83*6.96±0.64 7.45±0.52*

2.3 兩組腹痛緩解、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組腹痛緩解和血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腹痛緩解、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

表3 兩組腹痛緩解、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 n 腹痛緩解時(shí)間 血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組39 39 3.82±0.61 3.27±0.92#5.16±1.85 4.26±1.97#

3 討論

SAP是DKA常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為13%，DKA常伴有惡心嘔吐、血糖升高、腹痛等癥狀，而SAP也伴有上述癥狀，同時(shí)還存在血尿淀粉酶升高癥狀，SAP與DKA臨床癥狀相互重疊，使得臨床治療更加復(fù)雜，病情更加兇險(xiǎn)[6]。

有研究表明，胰島素拮抗作用增強(qiáng)、胰島素分泌不足是DKA的主要發(fā)病原因[7]，DKA發(fā)生時(shí)會(huì)有血酮水平升高、脂肪分解加快、尿酮含量增加等，而持續(xù)使用小劑量胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正酸堿平衡等可及時(shí)逆轉(zhuǎn)DKA引發(fā)的病理性改變。

SAP主要發(fā)病原因是胰酶活性增加，而胰酶會(huì)進(jìn)一步激活單核巨噬細(xì)胞，使患者出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)，而生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用可減少胰腺、胃、膽囊等胃腸激素分泌量，降低胰腺活性，進(jìn)而保護(hù)胰腺細(xì)胞[8]。烏司他丁是尿胰蛋白酶抑制劑，半衰期為30~40 min，可抑制包括胰蛋白酶在內(nèi)的多種水解酶活性，同時(shí)可作用于p38 MAKP/ERK通路，抑制炎癥介質(zhì)釋放，并通過抑制腫瘤壞死因子釋放改善患者微循環(huán)，減輕組織損傷。此外烏司他丁能夠清除氧自由基、改善蛋白質(zhì)代謝、抑制應(yīng)激性血糖上升、減輕胰島素抵抗，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制凝血因子Ⅻ等，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕血液高凝狀態(tài)[9]。有研究表明，血液透析聯(lián)合烏司他丁治療DKA可加快降血糖的速度，維持機(jī)體酸堿平衡，減輕中毒狀態(tài)對(duì)重要臟器的損傷，而生長(zhǎng)抑素與烏司他丁聯(lián)合治療SAP能有效減輕炎癥反應(yīng)，改善凝血功能[10~11]。

本研究結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組血清HMGB1、TNF-α、IL-6水平和Lac含量均顯著低于對(duì)照組，CO2CP顯著高于對(duì)照組，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組的腹痛緩解和血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，表明烏司他丁治療DKA合并SAP可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，糾正酸中毒癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)。但本研究病例數(shù)有限，未來可進(jìn)行更多病例數(shù)研究來進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論。