楊兵兵

（河南省沁陽(yáng)市人民醫(yī)院急診科 沁陽(yáng) 454550）

重癥急性胰腺炎是臨床多發(fā)急腹癥，病情進(jìn)展迅速，終末期可并發(fā)膿毒血癥、器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，致死率達(dá)10%以上，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。重癥急性胰腺炎發(fā)病率高，且近年來(lái)有上升趨勢(shì)，其中并發(fā)膿毒血癥是臨床致死主要因素。重癥急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制為胰腺出現(xiàn)血栓導(dǎo)致微循環(huán)灌注障礙，主要病理特征為胰腺組織出血、壞死[2]。因此，通過(guò)抗凝治療疏通血栓對(duì)緩解疾病進(jìn)展有積極作用。低分子肝素鈉是由肝素制備而成，分子量較低，有助于調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，抗血栓效果好，且具有起效快、生物利用度高等優(yōu)勢(shì)。本研究選取我院重癥急性胰腺炎并發(fā)膿毒血癥患者，旨在分析低分子肝素鈉輔助治療重癥急性胰腺炎并發(fā)膿毒血癥患者的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年8月~2020年2月收治的重癥急性胰腺炎并發(fā)膿毒血癥患者75例，其中37例實(shí)施常規(guī)對(duì)癥治療為對(duì)照組，另38例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上以低分子肝素鈉輔助治療為試驗(yàn)組。對(duì)照組男20例，女17例；年齡33~54歲，平均（43.52±4.89）歲；體質(zhì)量52~74 kg，平均（62.94±5.26）kg。試驗(yàn)組男20例，女18例；年齡32~56歲，平均（44.05±4.96）歲；體質(zhì)量51~76 kg，平均（63.48±5.37）kg。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)增強(qiáng)CT結(jié)合臨床癥狀確診為重癥急性胰腺炎；合并膿毒血癥；患者家屬知情本研究，并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：近期經(jīng)抗凝治療；合并肝、腎、心、肺等嚴(yán)重臟器疾??；有出血傾向；過(guò)敏體質(zhì)；近6個(gè)月有腦卒中史。

1.3 治療方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)對(duì)癥治療，包括抗感染、補(bǔ)液、胃腸減壓、禁飲禁食、維持水及電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，給予醋酸奧曲肽注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20052375），首日靜脈注射300μg/次，次日開(kāi)始皮下注射100μg/次，2次/d。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予低分子量肝素鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010233），皮下注射，0.01 ml/kg，2次/d。兩組均于治療7 d后觀察。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 顯效：血尿淀粉酶、胰腺彩超結(jié)果基本恢復(fù)正常，炎癥反應(yīng)顯著緩解，臨床癥狀幾乎痊愈；有效：血尿淀粉酶水平明顯降低但未至正常水平，胰腺彩超結(jié)果顯示存在水腫但有所改善，炎癥反應(yīng)、臨床癥狀均有所減輕；無(wú)效：治療后癥狀改善不明顯或有所加重。

1.5 觀察指標(biāo)（1）比較兩組治療效果。（2）比較兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平。抽取空腹靜脈血3 ml，離心處理10 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，提取上層清液，采用雙抗體夾心法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP），以血球分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），試劑盒購(gòu)自濰坊三維生物工程集團(tuán)有限公司。（3）比較兩組治療前后免疫功能指標(biāo)。以流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。（4）統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況，如消化道出血、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征、假性胰腺囊腫、彌散性血管內(nèi)凝血。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較 試驗(yàn)組治療顯效率為68.42%，高于對(duì)照組的43.24%（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較 治療后兩組血清CRP、WBC水平均較治療前降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

WBC（×109/L）治療前 治療后試驗(yàn)組對(duì)照組組別 n CRP（mg/L）治療前 治療后38 37 tP 26.18±5.24 25.47±5.39 0.578 0.565 10.42±3.16 15.22±4.63 5.256＜0.001 33.31±6.75 32.59±6.67 0.465 0.644 10.34±2.08 13.95±2.46 6.870＜0.001

2.3 兩組治療前后免疫細(xì)胞水平比較 兩組治療前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后免疫細(xì)胞水平比較（±s）

表3 兩組治療前后免疫細(xì)胞水平比較（±s）

時(shí)間 組別 n CD3+（%） CD4+（%） CD4+/CD8+治療前試驗(yàn)組對(duì)照組38 37 tP治療后試驗(yàn)組對(duì)照組38 37 tP 44.51±8.64 43.95±8.79 0.278 0.782 45.03±9.15 44.68±9.06 0.166 0.868 23.64±7.52 23.71±7.38 0.041 0.968 24.16±7.65 23.58±7.24 0.337 0.727 1.42±0.65 1.39±0.63 0.203 0.840 1.49±0.68 1.46±0.66 0.194 0.847

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征2例，多器官功能障礙綜合征1例，消化道出血2例，休克1例；對(duì)照組出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征4例，多器官功能障礙綜合征3例，假性胰腺囊腫3例，彌散性血管內(nèi)凝血2例，休克2例。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%（6/38），低于對(duì)照組的37.84%（14/37）（χ2=4.660，P=0.031）。

3 討論

重癥急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)危重癥，是由多種因素誘使胰腺內(nèi)胰酶激活導(dǎo)致胰腺組織水腫、出血、壞死的炎癥反應(yīng)，而炎癥介質(zhì)可致臟器灌注量減少，誘發(fā)呼吸道、胃腸道、腹腔等感染，從而導(dǎo)致膿毒血癥，甚至休克[3]。臨床治療首選方案為給予生長(zhǎng)抑素抑制胰酶，其中奧曲肽是人工合成的天然生長(zhǎng)抑素衍生物，作用機(jī)制與生長(zhǎng)抑素相似，且藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)緩解臨床癥狀有積極作用[4~5]。但對(duì)于合并膿毒血癥的重癥急性胰腺炎患者，僅僅給予生長(zhǎng)抑素及對(duì)癥治療效果有限，其原因在于胰腺組織中血管活性物質(zhì)、炎癥介質(zhì)會(huì)繼續(xù)導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，促使病情進(jìn)行性發(fā)展，不利于患者預(yù)后改善。

相關(guān)研究指出，重癥急性胰腺炎并發(fā)膿毒血癥患者采用抗凝藥物輔助治療有助于抑制疾病進(jìn)展[6]。低分子肝素鈉是臨床常用抗凝劑，可有效改善凝血功能紊亂狀態(tài)，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)，對(duì)改善膿毒血癥癥狀作用明顯[7~8]。低分子肝素鈉可明顯降低凝血因子及凝血酶活性，從而抗血小板聚集，改善微循環(huán)，預(yù)防毛細(xì)血管出現(xiàn)微血栓。臨床實(shí)際治療中，需對(duì)重癥急性胰腺炎患者實(shí)施抗感染及積極的液體復(fù)蘇治療，以爭(zhēng)取最佳治療時(shí)間，但易忽略抗凝治療的作用。CRP、WBC為臨床常見(jiàn)炎癥指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組顯效率高于對(duì)照組，治療后血清CRP、WBC水平、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明低分子肝素鈉輔助治療重癥急性胰腺炎并發(fā)膿毒血癥患者，可提高顯效率，抑制炎癥介質(zhì)，提高治療安全性，對(duì)改善預(yù)后有積極作用。兩組治療前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明低分子肝素鈉輔助治療對(duì)免疫功能無(wú)明顯影響，其原因可能在于重癥急性胰腺炎患者存在免疫抑制或免疫亢進(jìn)，致使促炎、抗炎過(guò)程不斷轉(zhuǎn)換。

綜上所述，低分子肝素鈉輔助治療重癥急性胰腺炎并發(fā)膿毒血癥患者，可提高治療效果，抑制炎癥反應(yīng)，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。