張仁雄 賴靖慧 蔡揚(yáng)帆 林凌 林坤山 楊麗艷

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科 福州 350001）

腦梗死是世界范圍內(nèi)造成患者殘疾乃至死亡的第五大病因，我國(guó)中風(fēng)患者大概有600多萬，且發(fā)病率還在逐年增加。腦梗死后患者通常遺留有不同程度的功能障礙，包含運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、情感障礙等，而執(zhí)行功能障礙是腦梗死患者較常見的認(rèn)知損害領(lǐng)域，大約有75%腦梗死幸存者存在執(zhí)行功能損害[1]。執(zhí)行功能損害會(huì)影響患者的再學(xué)習(xí)、計(jì)劃、決策、注意轉(zhuǎn)移等能力，進(jìn)而阻礙中風(fēng)后功能恢復(fù)，降低患者生活獨(dú)立性。本研究分析針刺對(duì)腦梗死后認(rèn)知障礙患者執(zhí)行功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月~2020年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科就診的門診及住院患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各30例。對(duì)照組男20例，女10例；平均年齡（63.40±8.90）歲，平均病程（19.00±1.50）d。試驗(yàn)組男18例，女12例；平均年齡（62.83±9.42）歲，平均病程（19.30±1.60）d。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死診斷參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]內(nèi)腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）40歲≤年齡≤80歲；（2）符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）病程處于腦梗死恢復(fù)期；（4）認(rèn)知功能損害：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分（MoCA）＜26分，且未達(dá)到癡呆的標(biāo)準(zhǔn)；（5）認(rèn)知功能損害與腦梗死存在因果關(guān)系。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）存在抑郁、焦慮等精神疾??；（2）存在額顳葉癡呆等影響認(rèn)知功能的疾??；（3）存在嚴(yán)重失語、視聽障礙等影響量表評(píng)估。（4）合并嚴(yán)重心腦血管疾病等；（5）色盲、色弱。

1.5 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療，針對(duì)具體病情，給予腦卒中二級(jí)預(yù)防治療，以及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

1.5.1 對(duì)照組 常規(guī)治療基礎(chǔ)上予口服多奈哌齊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20050978），5 mg/次，每晚睡前口服一次，干預(yù)4周。

1.5.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行針刺治療，針刺治療取穴，主穴選取神庭及百會(huì)穴，配穴選?。核年P(guān)穴（合谷、太沖）、大椎及足三里、豐隆?；颊卟扇∽唬⊙▍^(qū)常規(guī)消毒，百會(huì)、神庭沿頭皮下平刺12.5 mm，大椎向上斜刺12.5 mm，合谷、足三里、豐隆直刺25.0 mm，太沖直刺12.5 mm，最終都以穴位得氣為準(zhǔn)，以上穴位采用平補(bǔ)平瀉，每次留針30 min左右，10 min行針1次，1次/d，每周5次，共干預(yù)4周。

1.6 觀察指標(biāo)（1）MoCA評(píng)分：包含執(zhí)行功能、視空間、記憶力、抽象概念、語言等領(lǐng)域，共30分，＜26分提示認(rèn)知障礙。（2）Stroop色詞測(cè)驗(yàn)（SCWT）：采用郭起浩主編的華山版Stroop測(cè)驗(yàn)[3]，共3張卡片，卡片A是閱讀黑色印刷漢字（紅、黃、藍(lán)、綠），卡片B是4種顏色圓點(diǎn)，卡片C是文字顏色與文字意義不一致的漢字。本研究主要記錄卡片C的耗時(shí)，更能反映抑制干擾的能力。（3）連線測(cè)驗(yàn)（TMT）：A部分是按序連接圓形內(nèi)的阿拉伯?dāng)?shù)字（1~25）；B部分交替連接圓形及方形內(nèi)的阿拉伯?dāng)?shù)字，其中TMT-A對(duì)應(yīng)知覺運(yùn)動(dòng)速度能力，TMT-B則更客觀地評(píng)估定勢(shì)轉(zhuǎn)移能力。（4）韋氏成人智力量表相似性測(cè)驗(yàn)（WAIS相似性測(cè)驗(yàn)），共13組詞語，需說出每對(duì)詞組的相似處，共26分。該測(cè)試反應(yīng)抽象概念能力。以上評(píng)估量表由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，分別在治療前及治療4周后進(jìn)行評(píng)測(cè)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）表示。計(jì)數(shù)資料雙向無序及分組變量有序的R×C采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較 治療后兩組MOCA評(píng)分均較治療前升高，且試驗(yàn)組治療后MoCA評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組試驗(yàn)組30 30 19.07±2.15 18.87±1.61 21.70±1.60*23.00±1.70*#

2.2 兩組治療前后執(zhí)行功能比較 治療后兩組TMT-A、TMT-B、SCWT-C耗時(shí)均少于治療前，且試驗(yàn)組測(cè)驗(yàn)耗時(shí)少于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組WAIS相似性測(cè)驗(yàn)評(píng)分均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后執(zhí)行功能比較（±s）

表2 兩組治療前后執(zhí)行功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 TMT-A（s） TMT-B（s） WAIS相似性測(cè)驗(yàn)（分） SCWT-C時(shí)間（s）對(duì)照組試驗(yàn)組30 30治療前治療后治療前治療后85.69±9.61 77.49±7.44*83.26±13.10 71.66±10.02*#261.38±27.69 242.72±20.53*263.28±26.41 229.46±20.26*#10.40±2.70 12.80±2.59*11.10±2.38 14.67±2.48*#130.24±21.42 121.14±16.02*127.17±19.02 110.61±18.93*#

3 討論

腦梗死后患者常存在不同程度的認(rèn)知損害，涉及記憶、注意、執(zhí)行功能等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，但是相對(duì)于阿爾茨海默病以記憶損害為主不同，腦梗死患者常出現(xiàn)一個(gè)或者多個(gè)執(zhí)行功能分因子的損害[1]。執(zhí)行功能是大腦的控制機(jī)制，對(duì)于以目標(biāo)為導(dǎo)向的行為以及對(duì)新事物的反應(yīng)至關(guān)重要，主要由抑制控制、定勢(shì)轉(zhuǎn)移、計(jì)劃和決策能力、認(rèn)知靈活性、問題解決等構(gòu)成。目前普遍認(rèn)為，腦梗死后執(zhí)行功能障礙主要與額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受損有關(guān)，該環(huán)路涉及了小腦、基底節(jié)、顳極等諸多結(jié)構(gòu)[4]。而基于神經(jīng)遞質(zhì)假說，則認(rèn)為腦卒中后單胺神經(jīng)遞質(zhì)傳遞失調(diào)與執(zhí)行功能損害息息相關(guān)。

腦梗死后執(zhí)行功能障礙常表現(xiàn)為冷漠、執(zhí)行力差、反應(yīng)遲鈍等，歸屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”范疇。癡呆病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，以髓海不足為本，痰瘀致病為標(biāo)。但腦梗死后所致癡呆，更兼具有腦梗死的病理生理基礎(chǔ)，腦梗死后患者常因病后正氣耗損，無力驅(qū)邪，風(fēng)、痰、瘀等滯留經(jīng)絡(luò)、腦竅而留有后遺癥。本研究選取百會(huì)、神庭、大椎、合谷、太沖、足三里、豐隆治療腦梗死后執(zhí)行功能障礙，以達(dá)到祛瘀化痰、醒腦開竅的作用。百會(huì)穴居巔頂，為督脈要穴，具有醒腦開竅、補(bǔ)益腦髓的作用。神庭穴亦為督脈要穴，為寧神醒腦之要穴。大椎為諸陽之會(huì)，可振奮陽氣，既溫陽以化痰濁，又可溫陽行氣，活血以除瘀。合谷、太沖合為四關(guān)穴，具有調(diào)理上下氣機(jī)作用，氣行則津液輸布正常，痰濁無所化生，氣行則血行無阻，無瘀血。足三里、豐隆為胃經(jīng)要穴，合用可健脾益氣、燥濕化痰。

本研究結(jié)果顯示，針刺可以提高腦梗死患者M(jìn)oCA評(píng)分，說明其能有效改善腦梗死后認(rèn)知功能。且本研究結(jié)果進(jìn)一步提示，針刺可以有效改善腦梗死后患者的執(zhí)行功能，提高患者抑制干擾能力、知覺運(yùn)動(dòng)速度能力，具有改善患者的定勢(shì)轉(zhuǎn)移能力及抽象概念能力。這可能與針刺可以激活額葉、前扣帶回、海馬等執(zhí)行功能相關(guān)腦區(qū)的活動(dòng)[5]。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，針刺百會(huì)、神庭等穴位可以調(diào)節(jié)顱內(nèi)多巴胺、5-羥色胺等單胺遞質(zhì)的傳遞，進(jìn)而改善患者執(zhí)行功能[6]。另外，執(zhí)行功能各個(gè)組件不是完全獨(dú)立的，它們經(jīng)常相互協(xié)作以完成自上而下、目標(biāo)驅(qū)動(dòng)的任務(wù)。因此針刺治療對(duì)腦梗死患者執(zhí)行功能各因子都有不同程度的改善，但這與其他研究存在一定的差異，考慮可能與針刺穴位的選擇、評(píng)估方法選擇等存在差異性有關(guān)。

綜上所述，在加強(qiáng)對(duì)腦梗死后執(zhí)行功能障礙篩查的同時(shí)，應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)，而針灸能有效改善腦梗死后患者執(zhí)行功能，且簡(jiǎn)便、安全、依從性高，值得臨床上推廣應(yīng)用。