黃金龍 莫云秋 顧亞威 馮曉秋

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 南寧 530011）

隨著冠脈造影術(shù)（Coronary Arteiy Angiography,CAG）的普及，越來越多的心血管疾病患者通過CAG檢查確診心臟相關(guān)性病變并接受及時(shí)治療[1]。但仍有部分患者心外膜下的冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄，如狹窄程度＜20%或者正常，但出現(xiàn)造影劑在冠脈內(nèi)充盈及排空延遲，提示冠脈血流灌注減緩，這種冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常的情況又被稱為冠脈慢血流（Coronary Slow Flow Phenomenon,CSFP）[2]。盡管大多數(shù)CSFP患者預(yù)后良好，但癥狀易反復(fù)出現(xiàn)，如反復(fù)發(fā)作的胸悶、胸痛癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活和學(xué)習(xí)質(zhì)量，甚至有發(fā)生嚴(yán)重心血管事件出現(xiàn)心源性猝死的報(bào)道，同時(shí)遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，心律失常、心肌缺血、甚至心肌梗死的概率增加[3~4]。目前針對(duì)CSFP尚無確切療效的藥物，傳統(tǒng)的硝酸酯類藥物治療效果不理想，因?yàn)橄跛狨ヮ愃幬飪H能擴(kuò)張直徑＞200μm的冠脈血管，而對(duì)≤200μm的微小血管缺乏將硝酸鹽類前藥代謝為活性有效成分的代謝酶，因此硝酸酯類藥物并不是最佳選擇[5]。臨床研究顯示麝香保心丸對(duì)CSFP有顯著療效，但麝香保心丸對(duì)CSFP患者即刻冠脈血流的影響尚缺乏臨床數(shù)據(jù)。本研究主要觀察麝香保心丸對(duì)冠脈慢血流的即時(shí)效應(yīng)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月~2020年12月在我院行CAG確診的CSFP患者26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：為TIMI 2級(jí)血流，未合并其他冠脈疾??；對(duì)麝香保心丸無過敏史；患者依從性好，可按規(guī)定服藥及檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死者，包括非ST段抬高型及ST段抬高型；合并肝、肺、腎嚴(yán)重功能不全者；合并進(jìn)展性疾病或嚴(yán)重感染、酸堿失衡或水電解質(zhì)紊亂者；合并嚴(yán)重上消化道出血者；存在溝通障礙者；合并精神疾病患者；存在家族哮喘病史者；嚴(yán)重心律失常如Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征者；心功能≥Ⅲ級(jí)者；合并嚴(yán)重血壓異常、重度心衰、先心病、瓣膜病者；合并急性心包（?。┭?、心包填塞者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 治療方法及觀察指標(biāo) 造影證實(shí)CSFP患者即刻舌下含服2粒麝香保心丸（國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020068），5 min、10 min后復(fù)查造影，通過矯正的TIMI血流分級(jí)方法（Corrected TIMI Frame Count,CTFC）比較用藥前后的冠脈血流變化。CTFC的本質(zhì)在于計(jì)數(shù)造影劑通過填充冠狀動(dòng)脈近端至遠(yuǎn)端的圖像幀數(shù)，即靶血管近端存在造影劑染色起到血管末梢顯影該過程的曝光幀數(shù)，速度校正30幀/s。確定第1幀：造影劑完全充盈冠狀動(dòng)脈起始部，接觸血管壁兩側(cè)，造影劑開始向前運(yùn)動(dòng)；確定末幀：造影劑進(jìn)入到靶動(dòng)脈末梢分支。末梢分支判定標(biāo)準(zhǔn)：心尖處，左前降支包繞心尖，最接近心尖的分支為末梢分支；左回旋支為鈍緣支最長(zhǎng)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分叉，左室后支動(dòng)脈是右冠狀動(dòng)脈的第1分支。計(jì)幀數(shù)時(shí)，右冠狀動(dòng)脈取左前斜加頭位，前降支與回旋支選右前斜加足位。CTFC=前降支的幀數(shù)/1.7。由2名有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科副主任醫(yī)師盲法閱片。判斷標(biāo)準(zhǔn)：CTFC＞27幀為慢血流，冠狀動(dòng)脈3支血管CTFC均值＞27為CSFP。治療前及治療后5 min、10 min檢測(cè)冠脈血內(nèi)皮素（Endothelin,ET-1）、一氧化氮（Nitric Oxide,NO）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive Protein,CRP）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理本研究的所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麝香保心丸對(duì)CSFP患者冠狀動(dòng)脈CTFC的影響 治療后5 min、10 min，左右冠狀動(dòng)脈CTFC均較治療前有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 麝香保心丸對(duì)CSFP患者冠狀動(dòng)脈CTFC的影響（幀，±s）

表1 麝香保心丸對(duì)CSFP患者冠狀動(dòng)脈CTFC的影響（幀，±s）

時(shí)間 n 左冠狀動(dòng)脈前降支 回旋支 右冠狀動(dòng)脈 左右冠狀動(dòng)脈平均值治療前治療后5 min治療后10 min 26 26 26 FP 28.59±3.45 26.98±3.25 26.57±3.62 2.500 0.089 35.18±3.24 34.45±3.11 33.56±3.16 1.703 0.189 31.33±3.18 30.65±3.16 30.28±3.21 0.728 0.486 31.70±3.39 30.69±3.17 30.14±3.34 1.497 0.231

2.2 麝香保心丸對(duì)CSFP患者冠脈血ET-1、CRP、NO水平的影響 與治療前比，治療后5 min與10 min冠脈血ET-1、CRP水平均降低（P＜0.05），NO水平增高（P＜0.05）；但治療后5 min與10 min冠脈血ET-1、CRP、NO水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 麝香保心丸對(duì)CSFP患者冠脈血ET-1、CRP、NO水平的影響（±s）

表2 麝香保心丸對(duì)CSFP患者冠脈血ET-1、CRP、NO水平的影響（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。

時(shí)間 n ET-1（ng/L）CRP（mg/L） NO（μmol/L）治療前治療后5 min治療后10 min 26 26 26 FP 55.26±6.75 42.15±5.81*41.69±5.39*42.733 0.000 33.25±4.21 23.44±3.44*22.18±3.27*71.174 0.000 35.14±4.69 42.36±5.11*43.11±5.32*19.772 0.000

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)并無冠脈慢血流這一說法，但可歸屬于“胸痹”的范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為胸痹為本虛標(biāo)實(shí)，本虛指氣血虛，臟腑功能失調(diào)，血脈凝滯；標(biāo)實(shí)指寒凝、痰阻、血瘀、氣滯引起胸陽不振，氣血運(yùn)行不暢，心陽被遏[6]。CSFP病機(jī)在于邪痹心絡(luò)、脈道瘀阻及氣血不暢。麝香保心丸由人參、麝香、冰片、牛黃、肉桂、蟾酥及蘇合香等多味名貴中藥組成的丸劑，具有寬胸理氣、芳香開竅、行氣血、止痹痛等功效，組方符合胸痹的發(fā)生病機(jī)，是治療胸痹心痛的經(jīng)典中成藥。多項(xiàng)研究表明口服麝香保心丸可改善CSFP患者胸悶胸痛等臨床癥狀，一方面通過降低ET-1、hs-CRP，升高NO，改善血管內(nèi)皮功能，減輕炎癥反應(yīng)，增加CSFP患者的冠狀動(dòng)脈血流速度，改善冠脈慢血流[7~8]；另一方面還可通過減輕微血管的早期硬化和改善內(nèi)皮功能而改善慢血流患者的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備[9~10]。但舌下含服麝香保心丸是否能即刻改善CSFP患者的冠脈血流，是否具有即刻臨床效應(yīng)，尚缺乏確切的依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，CSFP患者舌下含服麝香保心丸后5 min、10 min各自造影，左右冠脈血流幀數(shù)未見有顯著性差異，但含藥后冠脈血ET-1、CRP下降，NO升高，含藥后5 min與10 min差異無顯著性，佐證了麝香保心丸減輕炎癥反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能，從而改善冠脈慢血流的機(jī)制，但即刻舌下含服麝香保心丸并未能對(duì)即時(shí)冠脈血流產(chǎn)生明顯影響，提示內(nèi)皮功能及炎癥可能與冠脈血流無明顯的直接聯(lián)系。近期臨床研究報(bào)道麝香保心丸可影響CSFP術(shù)后的心功能[11]，該研究或許為考察麝香保心丸長(zhǎng)期服用有助于改善冠狀動(dòng)脈血流速度提供了有力的支持。

綜上所述，舌下含服麝香保心丸對(duì)于CSFP冠脈慢血流無明顯即時(shí)改善作用，但可通過產(chǎn)生即時(shí)的抗炎作用，改善血管內(nèi)皮功能發(fā)揮效用，具有急救效果。