唐 莉，趙 玥，姜 靜，蔣 沁，王成虎

0引言

飛蚊癥又稱(chēng)玻璃體混濁(vitreous opacity)，是眼科臨床常見(jiàn)的體征之一，最常見(jiàn)的誘因是玻璃體后脫離[1]，常見(jiàn)于老年人、高度近視，此外玻璃體積血、眼外傷、玻璃體鄰近組織的炎癥、感染、手術(shù)等因素均可使玻璃體的凝膠結(jié)構(gòu)出現(xiàn)液化和凝縮而發(fā)生玻璃體混濁[2]。近年來(lái)，隨著人口老齡化加劇以及手機(jī)、電腦等電子類(lèi)產(chǎn)品的普及用眼時(shí)間增加等原因，飛蚊癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。盡管飛蚊癥一般對(duì)視力影響不大，但重度的玻璃體混濁不僅會(huì)影響患者的視功能，還會(huì)導(dǎo)致患者心理障礙，從而給患者的生活和學(xué)習(xí)造成嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)的治療方法是給予臨床觀察或藥物治療[3-4]，隨著微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)的發(fā)展，有部分學(xué)者報(bào)道玻璃體切割術(shù)治療飛蚊癥取得了良好的效果[5-7]，但由于存在因并發(fā)癥(如出血、視網(wǎng)膜脫離、晶狀體混濁等)而損害視功能的風(fēng)險(xiǎn)以及費(fèi)用等原因，目前臨床上尚沒(méi)有廣泛開(kāi)展。近年來(lái)有較多國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)已報(bào)道傳統(tǒng)Nd∶YAG激光玻璃體消融術(shù)在治療飛蚊癥上的應(yīng)用，但傳統(tǒng)Nd∶YAG激光機(jī)由于光線(xiàn)不同軸所以無(wú)法對(duì)除了前段玻璃體以外的玻璃體進(jìn)行對(duì)焦，因而對(duì)于Weiss環(huán)、絮狀、致密膜狀的玻璃體混濁物治療效果較差。Ultra Q∶YAG激光采用獨(dú)特的光路設(shè)計(jì)，照明光與激光同軸，能夠更好地觀察后部玻璃體。目前臨床上對(duì)于Ultra Q∶YAG激光玻璃體消融術(shù)治療飛蚊癥的療效研究相對(duì)較少。本文旨在通過(guò)對(duì)比觀察Ultra Q∶YAG及傳統(tǒng)Nd∶YAG激光玻璃體消融術(shù)對(duì)飛蚊癥的治療效果，評(píng)價(jià)Ultra Q∶YAG的治療優(yōu)勢(shì)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2018-05/2020-01于我院確診為玻璃體混濁并行激光玻璃體消融術(shù)治療的患者臨床資料，共納入112例130眼。其中，男47例58眼，女65例72眼；年齡15～72(平均45.88±7.62)歲；其中高度近視10例14眼，人工晶狀體眼1例1眼。所有患者均接受了激光玻璃體消融術(shù)治療。根據(jù)不同治療方法分為A、B兩組，A組(60例70眼)接受Ultra Q∶YAG玻璃體消融術(shù)治療；B組(52例60眼)接受傳統(tǒng)Nd∶YAG激光治療。其中A組平均年齡46.40±6.86歲，男26例34眼，女34例36眼；B組平均年齡45.28±8.34歲，男21例24眼，女31例36眼。兩組的基本臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。同時(shí)，根據(jù)既往文獻(xiàn)中不同玻璃體混濁形態(tài)的類(lèi)型[8-9]，我們將A、B組各分為兩亞組：其中A1組(45例52眼)和B1組(30例38眼)玻璃體混濁形態(tài)多為Weiss環(huán)、絮狀、致密膜狀；A2組(15例18眼)和B2組(22例22眼)玻璃體混濁形態(tài)多為細(xì)點(diǎn)狀、絲狀、網(wǎng)狀。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)自覺(jué)癥狀明顯影響生活，治療意愿強(qiáng)烈，病程超過(guò)3mo，癥狀穩(wěn)定者；(2)病程中及激光治療后未進(jìn)行過(guò)其它治療；(3)使用B型超聲定位玻璃體混濁位置，前部距晶狀體后表面約2～3mm以上、后部距視網(wǎng)膜約3～4mm以上為安全距離；(4)眼壓平穩(wěn)者；(5)無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變(如視網(wǎng)膜變性、裂孔、脫離、出血等)；(6)所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)眼部有活動(dòng)性炎癥者；(2)嚴(yán)重的屈光間質(zhì)混濁；(3)玻璃體積血混濁或其它病理性玻璃體混濁；(4)有青光眼或高眼壓病史，正在使用降眼壓藥物；(5)有周邊部視網(wǎng)膜變性、裂孔等視網(wǎng)膜脫離高風(fēng)險(xiǎn)者；(6)患有甲狀腺疾病者；(7)有精神或心理問(wèn)題的患者，不能?chē)?yán)格隨訪觀察及相關(guān)資料不全者。

1.2方法

1.2.1治療方法治療前所有患者均行BCVA、非接觸眼壓、裂隙燈、掃描激光廣角眼底照相(圖1)、Digital Wide Field廣域視野前置鏡檢查，記錄玻璃體混濁的形態(tài)及位置，并通過(guò)B型超聲測(cè)量混濁物與視網(wǎng)膜和晶狀體后表面的距離(圖2)。由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行玻璃體消融術(shù)治療。治療前使用1%托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼散瞳，表面麻醉后于角膜表面置放玻璃體激光鏡Volk Singh MidVitreous Lens并通過(guò)激光鏡確定漂浮物的位置、與視網(wǎng)膜和晶狀體后表面的距離、玻璃體中央部有無(wú)玻璃體液化，有無(wú)后脫離及脫離的范圍。A組采用Ultra Q∶YAG激光治療儀行玻璃體消融治療。單脈沖模式，靠近視網(wǎng)膜采用前離焦，即聚焦點(diǎn)前爆破形式，靠近晶狀體后表面采用后離焦，即聚焦點(diǎn)后爆破形式，中間采用聚焦點(diǎn)同位爆破，激光的能量從低到高選擇合適的能量聚焦于混濁物上逐點(diǎn)擊散、粉碎、氣化直至混濁物完全或大部分消失。能量的使用一般在4～8mJ，脈沖次數(shù)控制在200次以?xún)?nèi)，單次治療時(shí)間控制在10～15min以?xún)?nèi)。B組采用傳統(tǒng)Nd∶YAG激光行玻璃體消融治療。治療2wk后若患者的主覺(jué)癥狀仍很明顯，眼前仍有部分黑影飄動(dòng)，則再次進(jìn)行激光治療。

圖1 掃描激光廣角眼底照相可顯示玻璃體混濁物的形態(tài)及位置。

圖2 B型超聲可測(cè)量玻璃體混濁物與視網(wǎng)膜的距離。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)為基線(xiàn)時(shí)和治療后2wk，1、6、12mo時(shí)的BCVA。在最后一次激光治療后12mo時(shí)進(jìn)行患者調(diào)查問(wèn)卷，了解患者治療后的臨床癥狀改善情況。根據(jù)問(wèn)卷得分將治療后主覺(jué)癥狀改善程度分為3類(lèi)：基本無(wú)改善(1～2分)、部分改善(3～5分)、顯著改善(6～10分)。

2結(jié)果

2.1治療前后BCVA的變化A1組和A2組組別效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=4.179，P組別=0.045；F時(shí)間=142.326，P時(shí)間<0.001)，時(shí)間和組別交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別×?xí)r間=1.911，P組別×?xí)r間=0.109)。B1組和B2組時(shí)間效應(yīng)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=213.569，P時(shí)間<0.001)，組別效應(yīng)、時(shí)間和組別交互效應(yīng)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=1.956，P組別=0.167；F組別×?xí)r間=2.164，P組別×?xí)r間=0.074)，A組和B組組別效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、時(shí)間和組別交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=9.586，P組別=0.002；F時(shí)間=268.756，P時(shí)間<0.001；F組別×?xí)r間=3.128，P組別×?xí)r間=0.015)。治療前A1組和A2組、B1組和B2組、A組和B組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組和B組在治療后2wk，1mo時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，A1組和A2組在治療后1、6、12mo差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019、0.042、<0.001)。各組其余時(shí)間點(diǎn)間相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示各組治療后BCVA均有改善，治療后6mo和治療后12mo的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組和B組治療后2wk，1mo時(shí)BCVA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 各組患者治療前后BCVA的比較

2.2治療后主覺(jué)癥狀改善程度A組患者治療后的主覺(jué)癥狀改善程度優(yōu)于B組(Z=2.755，P=0.006)。A1組治療后的主覺(jué)癥狀改善程度較A2組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.117，P<0.001)，同樣B1組與B2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.881，P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 患者治療后主覺(jué)癥狀改善程度 眼(%)

2.3激光治療次數(shù)患者130眼中，只需要1次激光治療的76眼，需要2次治療的52眼，3次治療的2眼。Ultra Q∶YAG相較于傳統(tǒng)Nd∶YAG激光，所需的激光治療次數(shù)較少(Z=4.362，P<0.001)。組內(nèi)同一種激光方法對(duì)比，玻璃體混濁形態(tài)不同，治療次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ultra Q∶YAG：Z=1.022，P=0.307；傳統(tǒng)Nd∶YAG激光：Z=1.333，P=0.183)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療次數(shù)對(duì)比 眼(%)

2.4并發(fā)癥所有患者在治療后均未見(jiàn)與治療有關(guān)的視力下降、眼壓升高、葡萄膜炎、晶狀體損傷、視網(wǎng)膜損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

3討論

飛蚊癥是臨床上一種常見(jiàn)的體征，傳統(tǒng)的治療方法多是藥物治療，包括有碘制劑[10]、中西醫(yī)結(jié)合治療等，但臨床起效緩慢且療效不明顯[11]。近年學(xué)者報(bào)道使用Nd∶YAG激光治療飛蚊癥，取得了一定的療效[12]。Nd∶YAG激光玻璃體消融術(shù)的原理是將激光聚焦于玻璃體混濁物上，通過(guò)汽化作用，爆破粉碎混濁物成小顆粒狀態(tài)，促進(jìn)其吸收，從而消除患者飛蚊癥狀[13]。但傳統(tǒng)Nd∶YAG激光在進(jìn)行玻璃體消融術(shù)時(shí)，存在3個(gè)影響因素：(1)缺乏整個(gè)玻璃體的可視化，無(wú)法對(duì)除了前段玻璃體以外的玻璃體進(jìn)行對(duì)焦；(2)操作過(guò)程中激光能量的使用錯(cuò)誤會(huì)限制混濁物的汽化；(3)激光能量輸送過(guò)程中存在不穩(wěn)定性[14]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)潛在影響視覺(jué)質(zhì)量的并發(fā)癥，如高眼壓、視網(wǎng)膜撕裂、出血、視網(wǎng)膜脫離等，對(duì)視網(wǎng)膜造成一定程度的后續(xù)脈沖損傷[15]，推測(cè)可能與激光治療誘導(dǎo)相關(guān)。因此，激光玻璃體消融術(shù)目前在臨床上沒(méi)有廣泛開(kāi)展，甚至還存在爭(zhēng)議。Ultra Q∶YAG激光治療儀采用獨(dú)特的光路設(shè)計(jì)，照明光與激光同軸，使后部玻璃體的觀察成為可能。相較于傳統(tǒng)Nd∶YAG激光，Ultra Q∶YAG能使操作者更加快速、準(zhǔn)確地將激光聚焦在玻璃體混濁物上，利用穩(wěn)定的高能量脈沖激光快速將其擊碎、汽化，更快地切斷組織且創(chuàng)傷更小，從而達(dá)到改善或消除患者飛蚊癥狀的目的，進(jìn)一步減少了傳統(tǒng)Nd∶YAG激光治療時(shí)附帶的眼組織損傷。

目前臨床上對(duì)于Ultra Q∶YAG激光玻璃體消融術(shù)治療飛蚊癥的療效研究相對(duì)較少，尤其缺乏Ultra Q∶YAG激光與傳統(tǒng)Nd∶YAG激光的比較研究。本研究中，我們根據(jù)治療方法的不同，將患者分為Ultra Q∶YAG激光組及傳統(tǒng)Nd∶YAG激光組，組內(nèi)根據(jù)玻璃體混濁物的不同形態(tài)細(xì)分為Weiss環(huán)、絮狀、致密膜狀亞組，及細(xì)點(diǎn)狀、絲狀、網(wǎng)狀亞組。A組和B組在治療后2wk，1mo時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BCVA優(yōu)于治療前，治療后6mo與12mo的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從中可以看出，Ultra Q∶YAG激光對(duì)視力改善的反應(yīng)起效快，但遠(yuǎn)期二者的視力改善的效果相差不多。激光玻璃體消融術(shù)能夠改善部分飛蚊癥患者的臨床癥狀，且對(duì)視力沒(méi)有損害，這與既往的報(bào)道基本一致[16]。但近年來(lái)，國(guó)外也有文獻(xiàn)中指出，YAG激光可以改善飛蚊癥患者玻璃體結(jié)構(gòu)，但是并不改變視功能，這需要進(jìn)一步使用統(tǒng)一的激光治療參數(shù)和客觀的測(cè)量方法對(duì)YAG激光治療飛蚊癥進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究[17]。另外，不同類(lèi)型的玻璃體混濁在最終的主覺(jué)癥狀改善程度上存在差別。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)形態(tài)為Weiss環(huán)、絮狀、致密膜狀的飛蚊癥患者在進(jìn)行激光玻璃體消融術(shù)治療后主覺(jué)癥狀改善程度更好，我們推測(cè)是因?yàn)檫@些類(lèi)型的混濁物通常是由于玻璃體液化、后脫離牽引出現(xiàn)，往往都遠(yuǎn)離晶狀體和視網(wǎng)膜，治療相對(duì)更安全。且這些混濁物形態(tài)明顯，相對(duì)致密，更容易吸收激光能量，更高效地發(fā)生汽化。因此，此類(lèi)患者的主覺(jué)癥狀改善程度更好。有研究指出，特別針對(duì)位于玻璃體中后部且對(duì)視覺(jué)有嚴(yán)重干擾的Weiss環(huán)，激光玻璃體消融術(shù)治療有明確效果[18]。而形態(tài)為細(xì)點(diǎn)狀、絲狀、網(wǎng)狀混濁物的患者，進(jìn)行激光玻璃體消融術(shù)時(shí)可視性較差，激光難度較大，耗時(shí)長(zhǎng)，患者的主覺(jué)癥狀改善程度也較差。既往研究報(bào)道，YAG玻璃體消融激光對(duì)年輕患者的治療效果不佳，分析認(rèn)為可能由于年輕患者的玻璃體混濁多為細(xì)點(diǎn)狀、絲狀或網(wǎng)狀，鏡下檢查其混濁數(shù)量少、程度輕微，而主訴較為嚴(yán)重，往往與其心理因素及屈光介質(zhì)清晰、對(duì)比敏感度高后細(xì)微的混濁更易察覺(jué)相關(guān)[12]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)激光玻璃體消融術(shù)治療500例飛蚊癥的隨訪研究中顯示，玻璃體混濁的形態(tài)多為細(xì)點(diǎn)、絲狀、線(xiàn)狀的患者，治療滿(mǎn)意度差，且疑似強(qiáng)迫癥患者比例大；玻璃體混濁的形態(tài)多為Weiss環(huán)、絮狀或致密纖維膜狀的患者，激光操作容易，治療效果理想，患者滿(mǎn)意度高[19]。在激光治療次數(shù)方面，Ultra Q∶YAG相較于傳統(tǒng)Nd∶YAG激光，所需的治療次數(shù)較少。本研究表明，同一種激光方法不同玻璃體混濁形態(tài)，治療次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前對(duì)于激光玻璃體消融術(shù)治療飛蚊癥的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)仍然比較有限，關(guān)于該療法的長(zhǎng)期療效和風(fēng)險(xiǎn)，迄今仍不完全清楚[20]。因此，需要充分與患者溝通風(fēng)險(xiǎn)，取得配合，嚴(yán)格把控激光治療的指征。在治療過(guò)程中，避免術(shù)中發(fā)生損傷晶狀體和視網(wǎng)膜等嚴(yán)重并發(fā)癥是尤為重要的。首先要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，混濁物距離視網(wǎng)膜和晶狀體要有適當(dāng)?shù)陌踩嚯x，對(duì)每1例激光患者都應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前B超檢查，測(cè)量混濁物距視網(wǎng)膜和晶狀體的距離。同時(shí)，術(shù)者應(yīng)當(dāng)具備非常豐富的眼前節(jié)激光及眼底激光的治療經(jīng)驗(yàn)，熟悉激光機(jī)相關(guān)性能并具備熟練的操作技能。對(duì)初學(xué)者應(yīng)選擇混濁物遠(yuǎn)離視網(wǎng)膜和晶狀體的病例。

本研究為回顧性分析，存在一定的局限性，研究樣本量較小、隨訪時(shí)間點(diǎn)跨度較大、量化指標(biāo)較少，后期將進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，并進(jìn)一步研究玻璃體混濁物變化的量化指標(biāo)。綜上所述，YAG激光玻璃體消融術(shù)是治療飛蚊癥較為安全有效的方法，相較于傳統(tǒng)Nd∶YAG激光，Ultra Q∶YAG更易于操作、更安全、具有更好的主覺(jué)癥狀改善，尤其是對(duì)于伴有Weiss環(huán)、絮狀、致密膜狀混濁物的患者。