周丙梅，王銀娥，徐亞運(yùn)，周 英，王振杰

嚴(yán)重多發(fā)傷在全球最常見死亡原因中位居第10，嚴(yán)重顱腦損傷、胸部損傷及失血性休克成為導(dǎo)致多發(fā)傷病例死亡的常見三大原因，構(gòu)成了40歲以下人群的首要致死原因[1-2]。多發(fā)傷是指在同一致傷因子作用下，機(jī)體同時(shí)或相繼兩處或兩處以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中一處損傷單獨(dú)存在也可能危及生命[3]。嚴(yán)重多發(fā)傷早期機(jī)體失血過多，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，繼而引發(fā)機(jī)體組織器官灌注不足、無氧代謝增加、內(nèi)毒素移位及乳酸性酸中毒等，最終造成多器官功能衰竭而死亡[4]。過度輸液使心臟負(fù)擔(dān)加重，各臟器發(fā)生嚴(yán)重水腫，延長住院時(shí)間，補(bǔ)液量不足可引起循環(huán)衰竭及休克，而有效精準(zhǔn)的容量管理，可滿足容量復(fù)蘇需要，降低容量超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)，避免出現(xiàn)與輸液相關(guān)的并發(fā)癥[5]。脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)(pulse-indicated continuous cardiac output，PICCO)是肺熱稀釋與脈搏輪廓波形分析技術(shù)相結(jié)合的新型血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，能夠精準(zhǔn)動(dòng)態(tài)反映心臟前后負(fù)荷和血管阻力，便于臨床客觀掌握心肺功能及容量情況，準(zhǔn)確指導(dǎo)液體復(fù)蘇[6-7]。早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(early goal-directed therapy，EGDT)則是在動(dòng)態(tài)指標(biāo)監(jiān)測(cè)下，定量指導(dǎo)液體復(fù)蘇。發(fā)病6 h內(nèi)根據(jù)EGDT進(jìn)行液體復(fù)蘇，可改善組織灌注和微循環(huán)，進(jìn)而減少并發(fā)癥和降低病死率[8]。本研究選取急診外科收治的嚴(yán)重多發(fā)傷病人60例，基于EGDT方式探討PICCO技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)傷病人的容量管理中的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019-2020年收治的嚴(yán)重多發(fā)傷病人60例作為研究對(duì)象，根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組男16例，女14例，年齡32～65歲；對(duì)照組男18例，女12例，年齡30～62歲。2組病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、致傷因素、受傷至治療時(shí)間等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

表1 2組病人一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)符合《多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識(shí)意見(2013版)》嚴(yán)重多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，同一致傷因子造成≥2個(gè)解剖部位或臟器損傷，且至少1個(gè)部位損傷可危及生命；(2)損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severe score，ISS)≥16分；(3)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system,APACHEⅡ)評(píng)分≥15分；(4)病人和/或家屬知情本研究，簽署知情同意書。病人入院后均給予氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷時(shí)間>24 h；(2)合并惡性腫瘤；(3)妊娠期及哺乳期女性；(4)合并凝血功能障礙；(5)受傷前患重要臟器病變；(6)合并自身免疫系統(tǒng)?。?7)研究期間病人死亡。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組病人在中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)下行容量管理。病人連接心電監(jiān)護(hù)儀行生命體征監(jiān)測(cè)，鎖骨下靜脈置管后監(jiān)測(cè)CVP，24 h監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓、心率和血氧飽和度等項(xiàng)目，根據(jù)CVP情況進(jìn)行容量管理。CVP<8 mmHg時(shí)積極補(bǔ)液治療，CVP>12 mmHg時(shí)限制液體輸注，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整利尿劑劑量及液體量。早期液體復(fù)蘇目標(biāo)為CVP維持在8～12 mmHg范圍，平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg，中心靜脈血氧飽和度≥70%，尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1。

1.2.2 觀察組 該組病人在PICCO監(jiān)測(cè)下行容量管理。病人行鎖骨下深靜脈穿刺和股動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，末端連接PICCO監(jiān)測(cè)儀，快速注射15 mL冰0.9%氯化鈉溶液(<8 ℃)，記錄各項(xiàng)參數(shù)，連續(xù)測(cè)3次取平均值。持續(xù)監(jiān)測(cè)心排血指數(shù)(CI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)。依據(jù)EVLW及ITBVI調(diào)整液體速度和容量。EVLWI<7 mL/kg、ITBVI<850 mL/m2時(shí)積極補(bǔ)液；EVLWI維持在7～10 mL/kg，ITBVI>1 000 mL/m2時(shí)限制補(bǔ)液；EVLWI>7 mL/kg時(shí)限制補(bǔ)液同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑。早期液體復(fù)蘇目標(biāo)為ITBVI≥850 mL/m2，CI>3.0 L·min-1·m-2,CVP維持在8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1,中心靜脈血氧飽和度≥70%。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 危重程度 比較2組治療前后的APACHEⅡ評(píng)分和ISS評(píng)分。(1)APACHEⅡ評(píng)分：根據(jù)急性生理學(xué)評(píng)分、慢性健康狀態(tài)評(píng)分和年齡進(jìn)行評(píng)分，三個(gè)評(píng)分系統(tǒng)相加為APACHEⅡ總分，分?jǐn)?shù)范圍0～71分，病人評(píng)分越高預(yù)測(cè)病情越嚴(yán)重[10]。(2)ISS評(píng)分：對(duì)機(jī)體6個(gè)區(qū)域(頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢和體表)的器官進(jìn)行損傷評(píng)分，最終選取3個(gè)最嚴(yán)重區(qū)域的分值進(jìn)行平方和得到ISS評(píng)分。ISS評(píng)分>16分為嚴(yán)重?fù)p傷，>20分病死率明顯增高[11]。

1.3.2 生理指標(biāo) 比較2組治療前和治療后不同時(shí)間段(6、24、72 h)生理指標(biāo)變化，包含心率(HR)、CVP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血清乳酸水平(Lac)、尿量和PaO2/FiO2。

1.3.3 預(yù)后 比較2組治療預(yù)后情況，指標(biāo)包含機(jī)械通氣時(shí)間、置監(jiān)護(hù)室時(shí)間、6 h液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率(%)、72 h液體復(fù)蘇總量和28 d病死率。

1.3.4 血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 比較觀察組治療后不同時(shí)間段(6、24、72 h)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化情況，指標(biāo)包含CI、GEDVI、EVLWI、SVRI和ITBVI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和方差分析及q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人危重程度評(píng)分比較 治療前，2組病人APACHEⅡ評(píng)分和ISS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后6、24、48 h的APACHEⅡ評(píng)分和治療后24、48 h的ISS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人危重程度得分比較分)

2.2 2組病人生理指標(biāo)比較 2組治療前HR、CVP、MAP、Lac、尿量和PaO2/FiO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后6、24、48 h的HR、MAP、Lac、尿量和PaO2/FiO2與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人生理指標(biāo)比較

2.3 2組病人預(yù)后結(jié)局比較 觀察組病人機(jī)械通氣時(shí)間、置監(jiān)護(hù)室時(shí)間、72 h液體復(fù)蘇總量均明顯少于對(duì)照組(P<0.01)，6 h液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組(P<0.05)，2組28 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組病人預(yù)后結(jié)局比較

2.4 觀察組病人治療前后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組病人治療前后各時(shí)點(diǎn)CI、GEDVI、EVLWI、SVRI、ITBVI間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療后6、24、48 h，病人CI、GEDVI、SVRI、ITBVI均較治療前上升(P<0.05～P<0.01)，EVLWI均較治療前明顯下降(P<0.05～P<0.01)(見表5)。

表5 觀察組病人治療前后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

嚴(yán)重多發(fā)傷系機(jī)體兩個(gè)及以上重要臟器遭受創(chuàng)傷，可導(dǎo)致臟器功能受損，還可能引起酸中毒、缺氧和休克等病理變化，病情多變、進(jìn)展快，且伴有復(fù)雜的并發(fā)癥。嚴(yán)重多發(fā)傷病人中50%～80%發(fā)生缺血性休克，10%～40%因休克導(dǎo)致死亡[12]。準(zhǔn)確評(píng)估病人的病情嚴(yán)重程度，科學(xué)有效的監(jiān)測(cè)方法，早期液體復(fù)蘇是臨床成功搶救嚴(yán)重多發(fā)傷的關(guān)鍵策略，可迅速恢復(fù)機(jī)體的有效循環(huán)血容量，糾正電解質(zhì)紊亂。創(chuàng)傷發(fā)生6 h內(nèi)根據(jù)EGDT并實(shí)施PICCO監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇，可明顯改善重要組織器官的再灌注和微循環(huán)，避免過度液體復(fù)蘇導(dǎo)致臟器出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，防止病情進(jìn)一步惡化，從而降低病死率[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后12、24、48 h的APACHEⅡ評(píng)分和治療后24、48 h的ISS評(píng)分均較對(duì)照組降低。提示病人在入院6 h內(nèi)行EGDT對(duì)容量管理的重要性及必要性，EGDT目標(biāo)達(dá)成后，維持液體負(fù)平衡治療，使病人病情趨于穩(wěn)定。觀察組治療后6、24、48 h的MAP、尿量和PaO2/FiO2均較對(duì)照組升高，Lac、HR均較對(duì)照組降低，與相關(guān)研究[14]結(jié)果一致。提示PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)可通過評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷進(jìn)行容量管理和血管活性藥物應(yīng)用，避免容量負(fù)荷過大引起肺水腫，較之PCWP與CVP更加精準(zhǔn)地評(píng)估心臟前負(fù)荷。2組預(yù)后顯示，觀察組病人機(jī)械通氣時(shí)間、置監(jiān)護(hù)室時(shí)間、72 h液體復(fù)蘇總量均明顯少于對(duì)照組(P<0.01)，6 h液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組(P<0.05)。提示應(yīng)用PICCO監(jiān)測(cè)能指導(dǎo)臨床合理補(bǔ)液，可糾正嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性和感染性休克，快速達(dá)到早期復(fù)蘇目標(biāo)，而且不會(huì)加重肺水腫，病人能盡早撤離呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)至普通病房，提升搶救效率及減少并發(fā)癥的發(fā)生，目前PICCO已經(jīng)在燒傷、心臟手術(shù)、膿毒血癥和ARDS等疾病中應(yīng)用，研究尚未發(fā)現(xiàn)有絕對(duì)禁忌證[15]。2組28 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是由于嚴(yán)重多發(fā)傷病情復(fù)雜，病程進(jìn)展快，多種因素造成死亡，機(jī)體在應(yīng)激作用下產(chǎn)生大量繼發(fā)性炎性介質(zhì)，進(jìn)一步可發(fā)展為多器官功能障礙綜合征甚至多器官衰竭，是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)救治方向的難題之一[16-17]。

此外，本研究中PICCO病人血液動(dòng)力學(xué)自身前后比較發(fā)現(xiàn)，CI、GEDVI、SVRI、ITBVI治療后6、24 h上升明顯，EVLWI下降明顯，48 h后各指標(biāo)相對(duì)趨于平穩(wěn)水平，治療后各時(shí)點(diǎn)與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PICCO通過脈搏波型輪廓分析技術(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化，采用經(jīng)肺熱稀釋法獲得CI、ITBVI、EVLWI、SVRI、GEDVI等多項(xiàng)數(shù)據(jù)。EVLWI是定量測(cè)量肺水腫的重要指標(biāo)，廣泛用于容量管理、肺水腫診斷、休克病人肺損傷診斷、病死率預(yù)測(cè)等[18]。臨床研究[19]表明，ITBVI指標(biāo)評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷具有較高的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性，靈敏度較肺動(dòng)脈阻塞壓及CVP更高。通過PICCO監(jiān)測(cè)進(jìn)行容量管理，補(bǔ)缺了CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇的不足，減少了補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度等因素導(dǎo)致的并發(fā)癥，早期精準(zhǔn)有效的液體管理，可改善組織灌注，調(diào)節(jié)心臟負(fù)荷和液體平衡，提高液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率，促使內(nèi)毒素排出，維持機(jī)體細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

綜上，本研究初步驗(yàn)證了基于早期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的PICCO監(jiān)測(cè)應(yīng)用于嚴(yán)重多發(fā)傷病人容量管理，能降低病情危重程度，改善各項(xiàng)生理指標(biāo)和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)提高臨床治療效果和改善預(yù)后有一定作用，但關(guān)于其對(duì)預(yù)后影響還需要擴(kuò)大樣本量的隨機(jī)臨床對(duì)照研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。