代雪飛，王建青

全球范圍內(nèi)糖尿病患病率約9.09%，是導(dǎo)致人類死亡的第9大原因，其中90%為2型糖尿病(T2DM)，而我國是T2DM患病率最高的國家之一[1]。胰島素皮下注射是治療T2DM的主要手段，病人多在家中自行注射，如果對胰島素相關(guān)知識認識缺乏可能導(dǎo)致對病情控制不佳，引起T2DM相關(guān)嚴重并發(fā)癥。醫(yī)生、護士對病人進行初步的胰島素使用指導(dǎo)是臨床廣泛應(yīng)用的健康宣傳方法，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，臨床藥師在疾病管理中作用逐漸凸顯，如何發(fā)揮臨床藥師職能，使廣大病人受益是臨床研究的熱點[2]。為此，我院自2018年8月以來，開始對門診T2DM病人采用臨床藥師參與胰島素用藥指導(dǎo)，觀察該方法對病人胰島素使用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版))》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)初次使用胰島素皮下注射治療；(3)具備基本交流溝通能力，無認知障礙；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 1型糖尿病；(2)嚴重精神疾病，認知障礙，癡呆病人；(3)拒絕本研究者。選擇2018年8月至2019年8月我院內(nèi)分泌科收治的136例T2DM病人，采用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組，各68例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。本研究獲得我院倫理會批準(zhǔn)，嚴格遵循倫理學(xué)原則。

表1 2組病人基線資料比較

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)健康教育，由醫(yī)師開具處方后對病人講解胰島素使用方法，護士向病人模擬演示胰島素注射過程，發(fā)放胰島素使用指導(dǎo)手冊，囑不適隨診，每月電話隨訪1次，了解血糖控制情況，進行簡單健康宣傳，干預(yù)3個月。傳統(tǒng)的健康教育僅僅是由護士在病人出院前進行簡單的面對面胰島素使用示范，病人是只能被動地接受一些淺顯的用藥知識，而對于觀察組病人我們開設(shè)了T2DM用藥指導(dǎo)門診，由我院具有主管藥師以上職稱的內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師坐診，為每位確診T2DM病人進行用藥指導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)師開具處方講解胰島素用途、胰島素注射筆使用方法、保管方法、藥物不良反應(yīng)、使用注意事項等。為每位病人發(fā)放胰島素使用指導(dǎo)手冊，采集病人姓名、性別、年齡等基本信息和聯(lián)系方式，每月對病人進行電話或微信隨訪。組織病人開展胰島素相關(guān)知識講座，培訓(xùn)注射技巧，定期舉辦病人自我血糖管理交流會，干預(yù)3個月。每位病人均建立健康檔案，干預(yù)前后的相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果均有登記表記錄。具體的胰島素使用指導(dǎo)主要包括(1)胰島素的保存：避免日曬，未開封的存放于2～8 ℃冰箱中冷藏，開封后在低于30 ℃室溫下保存不超過4周，外出乘坐飛機時藥隨身攜帶，不能托運。(2)注射前準(zhǔn)備事項：冰箱中取出后放置幾分鐘，對注射部位進行消毒。(3)注射部位的選擇：可選擇上臂外側(cè)、腹部、大腿前外側(cè)、臀部外上，一般優(yōu)先選擇腹部，有規(guī)律地更換注射部位，2次間隔2.5 cm。(4)注射方法：捏皮注射時90°進針，直接注射時45°進針，注射后停留10 s拔出針頭。(5)器材的廢棄：注射針頭為一次性，避免重復(fù)使用。(5)不良反應(yīng)的防治：隨身攜帶含糖食品，出現(xiàn)乏力、心悸、出汗時及時食用。

1.3 觀察指標(biāo) (1)胰島素使用認知水平評估：干預(yù)后采用自行設(shè)計調(diào)查問卷調(diào)查病人對胰島素使用認知水平，問卷內(nèi)容包括胰島素名稱、胰島素種類、保存方法、針頭規(guī)格、注射前注意事項(預(yù)混胰島素注射前需混勻)、注射方法(捏皮)、注射注意事項(避免硬結(jié)、瘢痕、感染)、針頭使用(是否能重復(fù)性使用)、進餐時間(注射胰島素后)、低血糖自救共10項，每項1～3分，1分為不知道，2分為有點了解，3分為知道，總分等于各分項評分之和。(2)胰島素使用依從性：干預(yù)后采用Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)[4]對胰島素注射依從性進行調(diào)查，總分8分代表依從性良好，6～7分代表依從性可，<6分代表依從性差。我院的胰島素針頭規(guī)格為諾和針頭：32G 0.23/0.25 mm×6 mm，BD針頭：31G 0.25 mm×5 mm。(3)血糖水平：分別于干預(yù)前后采集靜脈血10 mL，置于TDZ4-WS低速自動平衡離心機(長沙湘智離心機儀器有限公司)4 ℃,3 000 r/min離心15 min(離心半徑10 cm)，取血漿保存于-30 ℃低溫冰箱?？崭寡羌安秃? h血糖檢測采用己糖激酶法，儀器為西門子XPT生化分析儀；糖化血紅蛋白檢測采用高效液相色譜法，儀器為博樂D-10糖化血紅蛋白儀；另取5 mL靜脈血取血清進行C肽檢測，采用化學(xué)發(fā)光法，儀器為羅氏電化學(xué)發(fā)光全自動分析儀。試劑盒均購自北京科美東雅生物技術(shù)有限公司。(4)胰島素使用過程中相關(guān)問題：懼怕胰島素注射、低血糖、注射部位皮膚異常、注射時疼痛、針尖漏液等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 胰島素使用認知水平比較 觀察組對胰島素名稱、胰島素種類、保存方法、針頭規(guī)格、注射前注意事項、注射方法、注射注意事項、針頭使用、進餐時間的認知度、低血糖自救評分均明顯高于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人對胰島素使用認知水平比較分)

2.2 胰島素使用依從性比較 觀察組MMAS-8評分明顯高于對照組(P<0.01)；觀察組胰島素使用依從良好率明顯高于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組胰島素使用依從性比較

2.3 血糖水平比較 干預(yù)前2組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及C肽水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和C肽水平均明顯降低(P<0.01)，觀察組的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白下降幅度大于對照組(P<0.01)，而C肽下降幅度低于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組干預(yù)前后血糖及糖化血紅蛋白水平比較

2.4 干預(yù)過程中相關(guān)問題出現(xiàn)情況的比較 觀察組懼怕胰島素注射、低血糖、注射部位皮膚異常、注射時疼痛、針尖漏液發(fā)生率均低于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表5)。

表5 2組干預(yù)過程中相關(guān)問題出現(xiàn)情況比較[n；百分率(%)]

3 討論

T2DM的管理不僅僅依靠單純的藥物治療，同時也需要個體化的健康教育及生活方式的指導(dǎo)，由于長期的口服用藥及胰島素的使用，病人的用藥依從性會影響著血糖水平波動。胰島素作為一種降糖主要治療藥物，掌握其正確使用方法，提高病人對胰島素認知水平，對于病人院外使用胰島素注射有重要意義，能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生率、提高胰島素治療效果，改善胰島功能。相關(guān)調(diào)查研究[5-6]顯示，T2DM病人普遍存在對疾病認知水平低，用藥依從性差，血糖控制不佳等問題。病人缺乏有效的藥物應(yīng)用指導(dǎo)與胰島素使用認知水平低下也存在絕對的相關(guān)性[7-8]。如胰島素的保存不當(dāng)會造成胰島素失效而引起糖尿病酮癥酸中毒，使用降糖藥物期間出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)若不能及時發(fā)現(xiàn)和糾正會造成不可逆的意識障礙甚至死亡。臨床醫(yī)師主要職責(zé)是進行診斷并開具醫(yī)囑，護士負責(zé)進行護理并執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑，均較少對于病人進行詳細的用藥教育。隨著藥學(xué)工作模式的轉(zhuǎn)型，臨床藥師在糖尿病藥物治療管理過程中發(fā)揮重要作用。臨床藥師職責(zé)并不局限于發(fā)藥，對病人進行用藥指導(dǎo)是其基本職責(zé)之一，開展臨床藥師參與T2DM胰島素使用指導(dǎo)對于提高病人用藥認知水平和依從性更具價值和意義[9-10]。

本研究通過對門診T2DM病人進行臨床藥師參與的胰島素使用指導(dǎo)大大提高了病人對胰島素使用的認知水平，觀察組胰島素名稱、胰島素種類、保存方法、針頭規(guī)格、注射前注意事項、注射方法、注射注意事項、針頭使用、進餐時間、低血糖自救評分均高于對照組。分析原因為臨床藥師具有專業(yè)和豐富的藥物知識和使用臨床經(jīng)驗，可更為細致、有效地向病人傳播胰島素使用知識，提高病人對胰島素認知水平和使用技巧。目前我國對于胰島素注射使用存在問題的發(fā)現(xiàn)大多是由護理團隊提出并研究，主要追溯胰島素注射各項細節(jié)是否操作規(guī)范，從而影響其血糖控制結(jié)局，可能與目前內(nèi)分泌專業(yè)相關(guān)臨床藥師配備不足、臨床藥師對藥品使用過程關(guān)注度不高相關(guān)。國外的糖尿病病人從接觸到胰島素到最終使用都全程有藥師的指導(dǎo)參與，成為藥師日?；竟ぷ鲀?nèi)容之一，而在我國很多醫(yī)院的內(nèi)分泌病區(qū)，病人在接觸胰島素的全過程中往往只有護士的參與和簡單宣教。因此，臨床藥師不僅僅要把握醫(yī)生醫(yī)囑的合理性，更要著眼于藥品使用的細枝末節(jié)。

T2DM病人隨著病程延長、年齡增長、伴隨疾病種類增加，用藥依從性逐漸下降，伴隨著血糖控制難度的提升[11-12]。提高病人依從性是保持血糖理想穩(wěn)定水平的關(guān)鍵，本研究觀察組病人干預(yù)后MMAS-8評分高于對照組，依從性良好率高于對照組，說明臨床藥師參與對提高病人胰島素使用依從性有較大幫助。臨床藥師通過開設(shè)胰島素使用指導(dǎo)門診，一對一向病人講解胰島素應(yīng)用知識，發(fā)放宣傳資料，電話回訪等形式不斷向病人輸送胰島素用藥知識和用藥注意事項等信息，對病人用藥行為產(chǎn)生一定規(guī)范作用，因此大大提高其依從性[13]，依從性提高有助于血糖的穩(wěn)定[14]?？崭辜安秃? h血糖水平能夠直接反映病人血糖控制是否達標(biāo)，糖化血紅蛋白能夠反映病人近3個月以來血糖控制整體情況，C肽同胰島素有相同的前體胰島素原，不易被肝臟降解，能夠較為準(zhǔn)確地反映病人的胰島功能。本研究中觀察組干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白明顯低于對照組，C肽水平明顯高于對照組，說明臨床藥師參與病人胰島素使用指導(dǎo)能夠使病人獲益。 本研究發(fā)現(xiàn)臨床藥師參與胰島素使用指導(dǎo)可降低胰島素使用過程中伴隨的問題，比如懼怕感、低血糖、注射部位皮膚異常、注射時疼痛、針尖漏液等，上述問題的出現(xiàn)與病人自我管理效能低下、依從性差有關(guān)。臨床藥師通過向病人講解用藥知識和定期隨訪，可加強病人遵醫(yī)囑足量注射胰島素意識，并更好地實施[15]。其次臨床藥師向病人詳細講解注射時注意事項，可有效避免錯誤注射行為的發(fā)生，減少皮膚損害和無效注射，減少胰島素用藥過程中并發(fā)癥風(fēng)險[16]。 綜上所述，臨床藥師參與對糖尿病病人胰島素使用指導(dǎo)可提高其胰島素使用認知水平和用藥依從性，維持血糖水平穩(wěn)定，并減少胰島素使用過程中問題，提高用藥安全性。