丁紹慧

難治性鼻-鼻竇炎為耳鼻喉科臨床常見非特異性炎癥性疾病，主要是由病毒、細(xì)菌感染所致，造成鼻腔內(nèi)可逆性氣流流轉(zhuǎn)受限，引發(fā)膿涕、鼻塞、局部鼻腔疼痛、嗅覺下降等癥狀，加之該病具有病程較長、遷延難愈、復(fù)發(fā)率高等特點，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[1-2]。以往，臨床治療難治性鼻-鼻竇炎通常首先進(jìn)行藥物保守治療，若療效輕微或無療效時，則進(jìn)行手術(shù)治療[3]。臨床研究[4-5]顯示，難治性鼻-鼻竇炎病人鼻腔及鼻竇黏膜解剖結(jié)構(gòu)損害嚴(yán)重，手術(shù)標(biāo)志辨認(rèn)困難，因而傳統(tǒng)鼻竇開放手術(shù)定位具有一定難度，手術(shù)風(fēng)險較大，易引起多種并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。近年來，隨著手術(shù)設(shè)備及醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展，對難治性鼻-鼻竇炎病人行改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)，將鼻丘作為手術(shù)標(biāo)志，手術(shù)準(zhǔn)確性較高，可恢復(fù)正常鼻道空間結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步提高臨床療效[6]。本研究選取78例難治性鼻-鼻竇炎病人，分析改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)治療難治性鼻-鼻竇炎病人的短期療效?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求[7]，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，在病人及家屬知情并簽署知情承諾書的前提下進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合難治性鼻-鼻竇炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)年齡>18歲；(3)手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)適應(yīng)證不明顯，或存在手術(shù)禁忌證者；(2)既往無內(nèi)鏡治療史者；(3)因治療不規(guī)范致使鼻竇炎病情遷延不愈者；(4)伴有鼻腔腫瘤者；(5)伴有全身炎癥反應(yīng)性疾病者；(6)伴有血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；(7)妊娠期、哺乳期女性；(8)伴有精神障礙性疾病，無法配合本研究者。選取2013年6月至2018年5月我院78例難治性鼻-鼻竇炎病人，依據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組(行鼻竇開放手術(shù))與觀察組(行改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正手術(shù))，各39例。2組性別、年齡、病程、手術(shù)史、病變類型及臨床分期等資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 2組入院后均進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前7 d，應(yīng)用抗生素沖洗鼻腔，并以激素噴鼻，或口服激素類藥物進(jìn)行治療；術(shù)前3 d利用鼻內(nèi)鏡、CT檢查病變范圍；取仰臥位，頭部抬高15°～30°，進(jìn)行全身麻醉；利用0.01%腎上腺素加0.9%氯化鈉溶液棉簽對鼻腔黏膜進(jìn)行擦洗，每次2 min，共擦洗3次；若鼻腔存在炎性出血，可于鼻黏膜或鼻息肉手術(shù)區(qū)注射2～3 mL 0.01%腎上腺素加0.9%氯化鈉溶液。之后根據(jù)鼻息肉及鼻竇炎情況進(jìn)行具體手術(shù)操作；觀察組行改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)，作一月牙狀切口于鼻丘部，經(jīng)鼻腔外側(cè)切開內(nèi)壁黏膜，骨膜瓣充分顯露，翻開骨膜瓣，前端肥大或息肉組織以切削器切除，于30°鼻內(nèi)鏡下完整切除中鼻道鉤突，頜竇造口順利完成，鼻內(nèi)鏡下開放蝶竇、篩竇；切開額竇，鼻內(nèi)鏡監(jiān)視角度調(diào)整至70°，鼻內(nèi)鏡下沿中鼻甲、篩竇頂尋找額竇口，額竇口位置確定后，以切割器將竇口息肉切除，充分暴露額竇，額竇中病變組織以刮勺處理；若額竇口開放不理想，磨除部分骨質(zhì)，同時切除鼻丘氣房，注意保護(hù)底壁篩前動脈；額竇開放后，對處于偏曲狀態(tài)的鼻中隔進(jìn)行修正處理，分離鼻腔粘連；對照組行鼻竇開放手術(shù)，沿鼻丘內(nèi)徑開放鼻竇，切除鉤突、額竇、氣房前壁、后壁及底壁，確保額竇口充分暴露；術(shù)后靜滴地塞米松1～3 d，常規(guī)予以止血藥物，術(shù)后2 d抽出鼻內(nèi)填充物，4 d后清除術(shù)腔內(nèi)分泌物、血痂，沖洗術(shù)腔。2組均隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) 對比2組治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及手術(shù)前后嗅覺功能、鼻黏膜纖毛傳輸速率、生活質(zhì)量。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：以Lund-Mackay評分≤3分，VAS評分0分為顯效；Lund-Mackay評分較術(shù)前明顯降低，但仍在3分以上，VAS評分較術(shù)前降低≥3分為有效；Lund-Mackay評分無變化或持續(xù)升高，VAS評分較術(shù)前降低<3分，或無變化為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%[9]。嗅覺功能：采用T&T標(biāo)準(zhǔn)試嗅法檢測，共分為5個等級，分別為Ⅰ級：嗅覺正常；Ⅱ級：輕度嗅覺減退；Ⅲ級：中度嗅覺減退；Ⅳ級：重度嗅覺減退；Ⅴ級：完全失嗅[10]。生活質(zhì)量：以鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20(SNOT-20)量表進(jìn)行評估，共精神功能及軀體功能兩個方面，涉及20個條目，每個條目0～3分，分值越高，生活質(zhì)量越差[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 觀察組治療效果顯著高于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組治療效果對比[n；百分率(%)]

2.2 2組嗅覺功能比較 觀察組嗅覺等級優(yōu)于對照組(P<0.05)(見表3)。

表3 2組嗅覺功能對比[n；百分率(%)]

2.3 2組手術(shù)前后鼻黏膜纖毛傳輸速率比較 2組術(shù)前鼻黏膜纖毛傳輸速率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，2組鼻黏膜纖毛傳輸速率均較術(shù)前有所提高(P<0.01)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組手術(shù)前后鼻黏膜纖毛傳輸速率對比

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.69%、復(fù)發(fā)率2.56%均較對照組的25.64%、20.51%低(P<0.05)(見表5)。

表5 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率對比[n；百分率(%)]

2.5 2組生活質(zhì)量評分比較 2組術(shù)前生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組精神功能及軀體功能癥狀均較術(shù)前顯著改善(P<0.01)，且觀察組改善情況較對照組更明顯(P<0.01)(見表6)。

表6 2組生活質(zhì)量評分對比分)

3 討論

難治性鼻-鼻竇炎為耳鼻喉科治療難點之一，與遺傳疾病、手術(shù)次生效應(yīng)、真菌或病毒感染、免疫狀態(tài)、變態(tài)反應(yīng)等多種因素有關(guān)，可于免疫沉積、環(huán)境物質(zhì)、細(xì)菌毒素及代謝產(chǎn)物作用下發(fā)生惡性循環(huán)，致使該病慢性遷延、反復(fù)發(fā)作，影響病人情緒、睡眠、記憶力等，致使其生活質(zhì)量下降[12-13]。研究[14]表明，難治性鼻-鼻竇炎的難治性原因可歸納為全身與局部兩個方面，前者主要表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)、鼻腔及鼻竇黏膜局部區(qū)域所體現(xiàn)的全身性病變；后者則表現(xiàn)為圍手術(shù)期操作失誤及處理不當(dāng)，致使鼻竇黏膜、鼻腔壁及黏骨膜損傷或鼻腔內(nèi)組織切除過多，加之部分病人局部鼻腔細(xì)菌感染、骨炎及抗原異變等亦可致使難治性鼻-鼻竇炎治療難度增加。

目前，臨床治療難治性鼻-鼻竇炎多以外科手術(shù)為主，旨在清理鼻竇、鼻腔影響通氣氣流的炎性息肉及水腫組織，改善臨床癥狀[15-16]。通常情況下，有效清除額隱窩骨片及氣房，即可建立有效額竇引流通道，從而達(dá)到難治性鼻-鼻竇炎治療目的[17-18]。鼻內(nèi)鏡檢查顯示難治性鼻-鼻竇炎病人鼻竇、鼻腔位置解剖結(jié)構(gòu)改變，傳統(tǒng)手術(shù)標(biāo)志破壞，增加鼻內(nèi)鏡下手術(shù)難度，加之傳統(tǒng)手術(shù)對鼻腔破壞嚴(yán)重，額竇緊鄰顱底、眶紙板各重要結(jié)構(gòu)，術(shù)野不清晰情況下，易損傷重要結(jié)構(gòu)，引發(fā)多種并發(fā)癥，影響病人預(yù)后[19]，因此，找尋一種更為有效、安全、可行的手術(shù)方式治療難治性鼻-鼻竇炎尤為重要。

改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術(shù)中于鼻內(nèi)鏡下中鼻道前端穹隆處向上開放鼻丘，進(jìn)入額竇后，將中鼻甲上端根基部切除，開放側(cè)隱窩底部，直至徹底開放額竇底，相較于傳統(tǒng)鼻竇開放手術(shù)，鼻丘徑路自前向后操作，手術(shù)用具單一，操作較為簡便，更易掌握，且術(shù)野清晰，無需制作黏膜斑，可有效節(jié)省手術(shù)時間，便于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[20-21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個月鼻黏膜纖毛傳輸速率、嗅覺正常比例及治療效果均高于對照組(P<0.01)，提示對難治性鼻-鼻竇炎病人行改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)治療，可顯著改善病人嗅覺功能。原因在于，改良傳統(tǒng)鼻竇開放手術(shù)后，可有效打開鼻丘部位氣房，全面清理額竇，擴大竇口，有助于保護(hù)術(shù)區(qū)鼻竇黏膜，減少手術(shù)對黏膜組織造成損傷，促進(jìn)嗅覺功能及鼻黏膜纖毛傳輸速率恢復(fù)，進(jìn)一步提高治療效果。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.69%、復(fù)發(fā)率2.56%均低于對照組25.64%和20.51%(P<0.05)，提示對難治性鼻-鼻竇炎病人行改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)治療，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，手術(shù)安全性較高，預(yù)后良好。原因在于改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)可徹底切除中鼻甲額竇底壁，擴大額竇間隙，確保額竇內(nèi)側(cè)壁充分顯露，有助于貫通引流施行，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，且鼻丘徑路額竇開放手術(shù)過程中，選擇性切除中鼻甲，可有效減少術(shù)后鼻腔外側(cè)壁粘連，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)。此外，本研究中觀察組術(shù)后3個月生活質(zhì)量評分較對照組高(P<0.01)，充分說明改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)治療難治性鼻-鼻竇炎，有助于改善病人生活質(zhì)量。

綜上所述，對難治性鼻-鼻竇炎病人行改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)治療，可有效提高鼻黏膜纖毛傳輸速率，顯著改善病人嗅覺功能及生活質(zhì)量，效果較為顯著，且安全性較高，不易復(fù)發(fā)。