張 幸,趙興輝,陳 銳

脊髓型頸椎病 (CSM) 是頸椎病的主要類型，椎間盤、小關節(jié)、鉤椎關節(jié)、黃韌帶、后縱韌帶等退行性病變是造成脊髓受壓，引發(fā)CSM的主要病因。頸前路椎間盤切除減壓融合術(ACDF)憑借其優(yōu)良的減壓效果，頸椎生理曲度的重建以及椎間隙高度的恢復已成為CSM的常用手術方式[1]。關于單節(jié)段及連續(xù)兩節(jié)段CSM的手術選擇爭議不大，而關于3節(jié)段甚至4節(jié)段的手術入路仍存在一定的爭議。后路手術雖然安全性較高，但間接減壓可能發(fā)生減壓不徹底，頸椎生理曲度恢復程度低[2]。前路手術減壓效果較好，能有效恢復頸椎生理曲度，但諸如聲音嘶啞、吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生率較高。有研究[3]認為，ACDF術治療多節(jié)段CSM并發(fā)癥發(fā)生率較高與為獲得更好的手術視野對軟組織過度牽拉有關。因此，我院近年嘗試通過2個橫向小切口完成連續(xù)4節(jié)段CSM的ACDF術治療，減少縱向剝離，降低切口上下血管、神經等損傷、保護下咽部周圍軟組織。本研究對70例CSM病人進行雙小切口ACDF治療連續(xù)4節(jié)段CSM，并與傳統(tǒng)單切口手術療效進行比較，為降低連續(xù)4節(jié)段CSMACDF相關并發(fā)癥提供理論依據(jù)?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2017年1月至2019年1月我院收治CSM病人70例，隨機數(shù)字表法分為雙小切口組與單切口組，分別采用雙小切口與傳統(tǒng)單切口ACDF術。納入標準：影像診斷確診為CSM；患病節(jié)段為C3～C7，主要為前方受壓；間隙塌陷、頸椎曲度丟失需要重建；保守治療超過3個月療效不明顯。排除標準：連續(xù)3節(jié)段、3節(jié)段或單節(jié)段患病者；合并嚴重黃韌帶肥厚增生、頸椎感染、骨質疏松等；年齡>75歲；頸椎有外科手術史；合并心臟疾病、血液系統(tǒng)、神經系統(tǒng)疾病等。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組病人手術均由同一組醫(yī)生完成。雙小切口組采用雙小切口ACDF術治療，術前進行嚴格的影像資料分析，生命體征檢查等，全麻后取仰臥位，頸部保持自然后伸。頸前右側做2個約3 cm的橫向小切口，上下切口分別位于C4水平以及C6水平位置。逐層小心打開皮膚、皮下組織以及頸闊肌，頸深筋膜縱向分離，明確肩胛舌骨肌以及胸鎖乳突肌位置，在C4/C5、C3/C4水平自肩胛舌骨肌外緣平面到達患病椎體椎前位置，在C6/C7、C5/C6水平自肩胛舌骨肌內緣到達椎前位置，“C”臂透視再次確定各患病椎間隙，采用刮匙刮除椎間盤至終板軟骨以獲得徹底的脊髓減壓，取規(guī)格適宜的填充有自體碎骨的融合器依次置入各患病椎間隙，選擇長度合適的鈦板固定，再次“C”臂透視明確內固定位置無誤后進行充分止血、清洗并留置引流管，逐層縫合傷口。術后24～48 h結束引流，抗感染治療24 h，術后2～3 d可在頸托保護下下床。48 h內結束引流，微波理療保暖，注意切口保護，防止受壓，術后切口盡量保持干燥，出現(xiàn)滲液及時處理，預防皮緣缺血和局部失神經支配。雙小切口ACDF術典型病例見圖1。單切口組采用傳統(tǒng)單切口ACDF術，術前檢查、手術準備與雙小切口組一致。取頸前右側 C5水平縱向切口，切口長度7～8 cm，術中均將肩胛舌骨肌離斷以獲得更廣泛的手術視野，減壓、固定等手術原則及步驟同雙小切口組一致。所有病人均隨訪1年以上，平均隨訪(2.02±0.32)年。

1.3 觀察指標 記錄2組病人手術完成情況及隨訪并發(fā)癥發(fā)生率，術前、術后3個月、末次隨訪采用日本骨科協(xié)會(JOA)評分[4]、頸椎總活動度 (ROM)(過屈、過伸位X線片測量C2下緣與C7下緣連線夾角，兩者之和為ROM)、頸椎功能殘障指數(shù)(NDI)[5]、疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]分別評價神經功能、頸椎活動度、頸椎功能障礙、疼痛癥狀。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用兩獨立樣本t檢驗，配對t檢驗、χ2檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結果

2.1 2組手術指標與并發(fā)癥比較 2組手術時間、切口長度、出血量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；雙小切口組并發(fā)癥發(fā)生率低于單切口組(P<0.01)(見表2、3)。

表2 2組手術指標比較

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 2組功能與癥狀相關指標比較 2組病人各觀察時間下VAS評分、頸椎ROM、NDI和JOA評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組病人術前、術后3個月、末次隨訪VAS評分、頸椎ROM、NDI均逐漸降低(P<0.01)，2組各隨訪時間JOA評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組功能與癥狀相關指標比較

3 討論

傳統(tǒng)單切口ACDF術治療C3～C7受累的CSM時，術中需要對最上方C3以及最下方C7進行大范圍暴露，尤其是在暴露C3、C4等上位椎體時，為獲得更好的手術視野對軟組織過度牽拉，容易造成與吞咽、發(fā)聲相關的神經、肌肉損傷，加之術后椎前軟組織腫脹，可能是該手術入路術后相關并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因[10]。為此，我院對該類病人于C4水平以及C6水平位置做2條3 cm左右的小切口，避免了C3對應下咽部以及后方占據(jù)的咽后空間相關軟組織的剝離，意在獲得有效的手術暴露同時降低軟組織損傷，以期減少相關并發(fā)癥出現(xiàn)。本研究結果顯示，傳統(tǒng)單切口ACDF術的35例病人，聲音嘶啞、吞咽困難發(fā)生率均達到17.14%，較既往ACDF術治療CSM報道偏高，可能因為本研究均為連續(xù)4節(jié)段病人，前方軟組織牽拉、損傷程度較重，還與納入病例數(shù)相對較少有關。本研究結果顯示，雙小切口組聲音嘶啞、吞咽困難等并發(fā)癥總發(fā)生率低于單切口組(P<0.05)，證實雙小切口ACDF術手術設計思路的可行性，能夠有效降低相關并發(fā)癥。

比較2組手術前后功能、癥狀指標發(fā)現(xiàn)，術后2組VAS評分、頸椎ROM 、NDI、JOA評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明雙小切口ACDF術在脊髓減壓、植骨、鈦板固定效果等方面較單切口并無明顯差異。2組手術出血、手術時間差異均無統(tǒng)計學意義，因雙小切口雖然總體切口較短，但兩處切口并未降低手術時間與術中出血[11]。我們總結雙小切口ACDF術治療連續(xù)4節(jié)段CSM具有以下特點：(1)兩橫向切口能夠充分暴露手術節(jié)段，對 C6/C7、C3/C4的顯露較為充分，在獲得相同術野暴露水平時相較于單切口術中能夠有效降低對切口上下血管、神經等的損傷，保證椎間隙徹底減壓的同時降低軟組織損傷[12]。(2)C3對應下咽部，后方占據(jù)的咽后空間較大，單切口為了獲得 C3～C7的顯露范圍，對切口最上方牽拉必然較大，而雙切口牽拉較小，對C3周圍軟組織的保護效果好于單切口，吞咽困難發(fā)生率明顯下降[13]。(3)雖然ACDF術中肩胛舌骨肌是否斷離對術后并發(fā)癥影響還尚缺乏臨床對照試驗，本研究盡可能降低肌肉、血管等軟組織損傷符合外科手術的控制損傷理論。本研究雙小切口ACDF術無需斷離肩胛舌骨肌，即術中在C6/C7、C5/C6水平自肩胛舌骨肌內緣到達椎前位置，以盡可能保留肩胛舌骨肌，同時降低切口牽拉影響，對比單切口術區(qū)軟組織保護效果更好[14]。

雙小切口ACDF術治療連續(xù)4節(jié)段CSM需要注意以下事項：(1)注意兩小切口的體表準確定位，上切口以C4水平位置，即尋找平甲狀軟骨，下切口以C6水平位置，即尋找頸動脈結節(jié)水平方向。(2)術中軟組織剝離時注意保護頸部動脈以及不斷離肩胛舌骨??；(3)由于本術式縱向視野相對狹窄，需要反復透視定位病變椎間隙，仔細刮除椎間盤至終板軟骨，保證減壓徹底[14]。小切口ACDF術治療連續(xù)4節(jié)段CSM的適應證：(1)C3～C7患病的連續(xù)4節(jié)段CSM。(2)既往無椎管擴大成形術治療史。(3)C3～C7以脊髓前方受壓為主。禁忌證：(1)合并腫瘤、結核等其他頸椎疾病。(2)后縱韌帶骨化明顯。(3)高齡、合并基礎疾病等長時間全麻手術耐受性較差者。

綜上所述，雙小切口ACDF術治療連續(xù)4節(jié)段CSM能獲得與傳統(tǒng)單切口手術一致的近期療效，但雙小切口ACDF術能夠降低聲音嘶啞、吞咽困難等頸前路手術并發(fā)癥，手術切口更美觀，具有一定的運用價值。