苗素琴，張 瓊，呂德珍

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是骨關(guān)節(jié)炎病人的主要治療手段之一，同時(shí)在關(guān)節(jié)功能的重建工作中發(fā)揮了重要作用[1-2]。目標(biāo)導(dǎo)向的容量治療能夠按照病人的液體需求量進(jìn)行補(bǔ)液，進(jìn)而獲得有效的細(xì)胞氧合及組織灌注的目的，幫助病人及早康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，減少住院時(shí)間，減輕病人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。超聲心輸出量監(jiān)測(cè)儀(USCOM)通過多普勒連續(xù)技術(shù)精準(zhǔn)測(cè)量病人的外周血管阻力指數(shù)(SVRI)、心輸出量(CO)、校正流動(dòng)時(shí)間(FTc)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，繪制各指標(biāo)趨勢(shì)圖，給病人的臨床液體治療提供更有效的個(gè)體化方案[5]。本研究旨在通過評(píng)價(jià)USCOM監(jiān)測(cè)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人容量治療中的療效及對(duì)早期預(yù)后的影響，為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的容量治療提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年10月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的126例骨關(guān)節(jié)炎病人作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組(USCOM監(jiān)測(cè)補(bǔ)液)和對(duì)照組(常規(guī)補(bǔ)液)，各63例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～63歲，身高150～190 cm，體質(zhì)量40～92 kg；(2)均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)者；(3)符合美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅳ級(jí)病人；(4)手術(shù)及相關(guān)治療均在我院進(jìn)行的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能耐受此次研究中的相關(guān)藥物者；(2)重要臟器出現(xiàn)器質(zhì)性病變的病人；(3)有高血壓、肺氣腫、氣胸病史者；(4)惡性心律失常者；(5)存在嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或嚴(yán)重心臟瓣膜病者；(6)多發(fā)傷導(dǎo)致的髖部骨折或轉(zhuǎn)移性腫瘤導(dǎo)致的病理性髖部骨折。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均知情同意此次研究并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法 病人入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)，構(gòu)建外周靜脈，采用面罩吸氧3 L/min。外周神經(jīng)阻滯麻醉下實(shí)施有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺術(shù)，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等。對(duì)照組：經(jīng)典Labat入路，以髂后上棘至股骨大轉(zhuǎn)子連線的中垂線與股骨大轉(zhuǎn)子至骶裂孔連線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，并聯(lián)合神經(jīng)刺激器進(jìn)行輔助定位，降低電流，如果大腿后群肌肉仍然呈收縮狀且足跖屈，同時(shí)回抽無(wú)血，則可緩慢推注20 mL 0.4%羅哌卡因；實(shí)施腰叢聯(lián)合第一骶后孔電針刺阻滯麻醉；超聲引導(dǎo)下行腰骶叢聯(lián)合T12/L1椎旁神經(jīng)阻滯麻醉。采用傳統(tǒng)容量治療，手術(shù)實(shí)施前預(yù)估病人的術(shù)前禁食缺失量、生理需要量、補(bǔ)償性擴(kuò)容、術(shù)中失血量及第三間隙缺失量等，麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注平衡液予以補(bǔ)償性擴(kuò)容，調(diào)節(jié)補(bǔ)液量確保病人的平均動(dòng)脈壓(MAP)為60～100 mmHg，中心靜脈壓(CVP)為5～10 cmH2O，每小時(shí)尿量0.5 mL/kg以上。觀察組：具體麻醉及手術(shù)方案與麻醉前的補(bǔ)液方案與對(duì)照組相同。手術(shù)期間輸注等量的平衡液與130/0.4 6%羥乙基淀粉溶液。以CO 4.2～5.9 L/min、FTc 326～400 ms為補(bǔ)液目標(biāo)，且每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，一旦病人機(jī)體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)則可隨時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。檢測(cè)期間確保呼吸機(jī)參數(shù)、輸液速度及血管活性藥物的泵入速度不變。根據(jù)CO及FTc值指導(dǎo)補(bǔ)液，如果CO<4.2 L/min，F(xiàn)Tc>454 ms，則可每小時(shí)添加5 μg/kg的多巴酚丁胺血管活性藥物；如果CO>5.9 L/min，F(xiàn)Tc>454 ms，則建議控制補(bǔ)液量。

2組病人手術(shù)方案均由同一治療小組完成，行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，取前外側(cè)切口，病人平臥位，患側(cè)臀部墊高。充分顯露，切除股骨頭，修整股骨頸，擴(kuò)大髓腔，清理髖臼，安放髖臼，股骨頭置換，縫合。

1.3 觀察指標(biāo) (1)2組病人的基線資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間及ASA分級(jí)等。(2)2組病人血管活性藥物的使用情況、術(shù)中出血量、尿量、晶體及膠體液用量、總住院時(shí)間等臨床指標(biāo)水平比較。(3)2組病人各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血乳酸(分光光度法測(cè)定)水平，包括T0(麻醉誘導(dǎo)前)、T1(手術(shù)結(jié)束時(shí))、T2(手術(shù)后1 d)及T3(手術(shù)后2 d)。(4)術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較，包括心律失常、肺部感染、貧血、深靜脈血栓形成、急性腦梗死、惡心嘔吐等。所有病人均術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 2組病人的年齡、性別、BMI、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、ASA分級(jí)、合并癥等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 病人基線資料的比較

2.2 臨床指標(biāo) 觀察組病人的術(shù)中出血量、尿量、晶體液總量、總輸液量及總住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，且膠體液用量明顯高于對(duì)照組(P<0.01)；2組病人的血管活性藥物使用情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人的臨床指標(biāo)水平比較

2.3 各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血乳酸 T1時(shí)刻觀察組病人的動(dòng)脈血乳酸水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)；其他時(shí)刻2組病人的動(dòng)脈血乳酸水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人各時(shí)點(diǎn)的動(dòng)脈血乳酸水平比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組病人術(shù)后1周內(nèi)惡心嘔吐、貧血并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n；百分率(%)]

3 討論

目前臨床上監(jiān)測(cè)病人血流動(dòng)力學(xué)的方法主要有經(jīng)食道超聲技術(shù)(TEE)、持續(xù)心排量監(jiān)測(cè)(PICCO)、插入肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管溫度稀釋法(PAC)及經(jīng)胸電阻抗法(TEB)等，其中TEE操作具有創(chuàng)傷性，不適宜易出血及患有嚴(yán)重心肺疾病人等[6]；PICCO為近年來(lái)新發(fā)展起來(lái)的先進(jìn)監(jiān)測(cè)技術(shù)，其將脈波輪廓連續(xù)心排量與經(jīng)肺溫度稀釋心排量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，但其監(jiān)測(cè)所需時(shí)間較長(zhǎng)，且具有一定的創(chuàng)傷性[7]；PAC也是一種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法，同時(shí)會(huì)誘發(fā)空氣栓塞、血栓、氣胸及出血等一系列并發(fā)癥[8]；TEB為無(wú)創(chuàng)連續(xù)的監(jiān)測(cè)技術(shù)，不僅操作簡(jiǎn)單，且費(fèi)用低，可以動(dòng)脈監(jiān)測(cè)CO變化趨勢(shì)，但其由于抗干擾能力差，易受心律失常、病人呼吸及手術(shù)操作等的干擾，特別是無(wú)法判定異常結(jié)果是由于機(jī)器本身因素還是病人病情變化導(dǎo)致，其絕對(duì)值有時(shí)波動(dòng)較大，因此在一定程度上限制了其在臨床上的廣泛使用[9-10]。

USCOM是一種新型的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的技術(shù)，其不僅操作簡(jiǎn)單方便，無(wú)需專業(yè)的超聲人士配合，且數(shù)據(jù)可靠準(zhǔn)確，該技術(shù)設(shè)備可連續(xù)監(jiān)測(cè)病人機(jī)體內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括每搏輸出量(SV)、SVRI、CO及FTc等[11]。據(jù)報(bào)道，USCOM的測(cè)量結(jié)果與有創(chuàng)PAC監(jiān)測(cè)技術(shù)相關(guān)性良好[12]。USCOM可以直接監(jiān)測(cè)病人的心臟排空時(shí)間(FT)，F(xiàn)Tc可準(zhǔn)確快速地體現(xiàn)病人的前負(fù)荷情況，而前負(fù)荷又是指右心室舒張后期容積，一般該容積隨著心臟排空時(shí)間的增加而增大，前負(fù)荷也隨之增大[13-14]。

目前臨床上常使用晶體液對(duì)細(xì)胞外液進(jìn)行補(bǔ)充，采用膠體液使血容量擴(kuò)張，通過檢測(cè)尿量了解腎臟灌注情況，動(dòng)脈乳酸水平可有效反映微循環(huán)灌注及組織氧供情況[15]。手術(shù)期間補(bǔ)液主要是為了維持電解質(zhì)濃度、血糖水平、體液及氧運(yùn)輸?shù)仍谡７秶?，保持組織灌注壓有效[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人的術(shù)中出血量、尿量、晶體液總用量、總輸液量及總住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，且膠體液用量明顯高于對(duì)照組(P<0.01)；2組病人的血管活性藥物使用情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示觀察組采用USCOM指導(dǎo)容量治療的臨床療效更好，可明顯降低病人術(shù)中出血量、尿量、總輸液量、晶體液用量及總住院時(shí)間，間接幫助病人及其家庭節(jié)約開支。本研究還發(fā)現(xiàn)，T1時(shí)刻觀察組病人的動(dòng)脈血乳酸水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)；其他時(shí)刻2組病人的動(dòng)脈血乳酸水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示觀察組病人微循環(huán)灌注及組織均良好。此外，觀察組病人術(shù)后惡心嘔吐、貧血的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，考慮原因可能是適度輸注液體可以降低組織器官的水腫情況，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)[17]。

總之，USCOM在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人容量治療中具有突出的應(yīng)用價(jià)值，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)病人恢復(fù)，改善病人的預(yù)后。然而，在臨床上USCOM的應(yīng)用也存在一定的局限性，病人的病理情況及解剖狀況等會(huì)影響其監(jiān)測(cè)結(jié)果，使用還需視病人自身具體情況而定。