李茂英,劉海燕,李 曦

結(jié)核病是影響人類(lèi)健康的常見(jiàn)傳染性疾病，涂陽(yáng)肺結(jié)核是結(jié)核病的主要類(lèi)型之一，同樣也是結(jié)核病常見(jiàn)傳染源。近年來(lái)隨著抗結(jié)核藥物種類(lèi)及用藥方案的革新，科學(xué)、規(guī)律的抗結(jié)核治療能夠使大多數(shù)肺結(jié)核病人得到治愈，但由于治療依從性、細(xì)菌耐藥性等多重因素的影響，部分病人治療后復(fù)發(fā)，臨床稱為復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核，其治療難度增加[1]?？斩葱苑谓Y(jié)核多因涂陽(yáng)肺結(jié)核病人久治不愈導(dǎo)致空洞壁漸變厚，病程延綿。我們?cè)谂R床中觀察發(fā)現(xiàn)，由于空洞壁的纖維化與變厚，抗結(jié)核藥物難以經(jīng)血液循環(huán)滲透至空洞內(nèi)，治療難度大幅增加[2]。聲動(dòng)力靶位藥物傳輸是疾病治療的新技術(shù)，其通過(guò)超聲波將體表藥物貼片的靶位聲敏藥物滲透至深部組織，從而達(dá)到增加藥物治療效果的目的[3]?；诖嗽恚袑W(xué)者[4]認(rèn)為通過(guò)精確的病灶定位，聲動(dòng)力靶位藥物傳輸能夠經(jīng)皮透入抗結(jié)核藥物以促進(jìn)臨床療效。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于其用于復(fù)治空洞型肺結(jié)核的前瞻性報(bào)道還較為缺乏。因此本研究開(kāi)展前瞻性對(duì)照試驗(yàn)，研究聲動(dòng)力靶位藥物傳輸聯(lián)合HRZES方案治療復(fù)治空洞型肺結(jié)核的臨床療效，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2016年2月至2017年10月于我院治療的80例復(fù)治空洞型肺結(jié)核病人，隨機(jī)數(shù)字表法均分為2組，各40例。2組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 2組一般情況比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)痰菌培養(yǎng)結(jié)果顯示結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性；(2)符合《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》[5]《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[6]復(fù)治肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)入組前1個(gè)月無(wú)相關(guān)治療史；(4)無(wú)支氣管哮喘、重癥肺炎等其他呼吸系統(tǒng)疾?。?5)病人簽署知情同意文件，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)初治病人；(2)合并心腦血管疾病或嚴(yán)重肝、腎等功能異常；(3)耐多藥結(jié)核病；(4)合并胸背部皮膚疾病；(5)治療依從性較差。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予HRZES方案治療，即2HRZES/6HRE，H：異煙肼，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺，R：利福平，S：鏈霉素；H：每次0.3 g，R：每次0.6 g，Z：每次1.5 g，E；每次0.75 g，S：每次0.75 g，均為每天1次。前2個(gè)月使用HRZES治療，隨后停用Z與S，采用HRE方案再連續(xù)治療6個(gè)月。觀察組在此基礎(chǔ)上給予聲動(dòng)力靶位藥物治療，CT明確病灶位置，尤其是空洞位置，并于體表標(biāo)記，將發(fā)射頭固定在體表標(biāo)記部位，導(dǎo)入含0.1 g H、0.15 g R的超聲電導(dǎo)耦合凝膠貼片，每天1 次，每次30 min，30 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療8個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) (1)痰菌轉(zhuǎn)陰。治療2、4、8個(gè)月后分別進(jìn)行痰抗酸桿菌涂片檢查。(2)病灶吸收。治療2、4、8個(gè)月后分別進(jìn)行胸片檢查，觀察肺部病灶吸收情況[7]：顯著吸收，吸收病灶≥原病灶1/2；吸收：部分吸收，但<原病灶1/2；前兩項(xiàng)為病灶吸收；不變或惡化：病灶無(wú)明顯變化或體積擴(kuò)大。(3)空洞閉合。治療2、4、8個(gè)月檢查，閉合：空洞阻塞性閉合或完全閉合；縮?。嚎斩粗睆娇s小>原直徑1/2；前兩項(xiàng)為空洞閉合有效；無(wú)效：空洞直徑縮小<原直徑1/2或增大。(4)記錄用藥期間的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病灶吸收、空洞閉合以及痰菌轉(zhuǎn)陰比較 觀察組治療2、4、8個(gè)月病灶吸收率、空洞閉合有效率以及痰菌轉(zhuǎn)陰率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病灶吸收率、空洞閉合有效率及痰菌轉(zhuǎn)陰率比較[n;百分率(%)]

2.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組治療期間藥物不良反應(yīng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n;百分率(%)]

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，空洞性肺結(jié)核以涂陽(yáng)病人為主，復(fù)治空洞型肺結(jié)核病程可達(dá)數(shù)年，反復(fù)感染，久治不愈。復(fù)治空洞型肺結(jié)核具有明顯的洞壁纖維增殖，血管數(shù)量降低，局部血運(yùn)緩慢，同時(shí)病灶組織缺氧，產(chǎn)生酸性物質(zhì)，引起洞壁異常堅(jiān)硬，均對(duì)全身化療時(shí)藥物的滲入造成嚴(yán)重影響，空洞內(nèi)的抗結(jié)核藥物濃度難以達(dá)到最低抑菌濃度，常規(guī)化療效果局限，往往需要更長(zhǎng)的化療療程[7]。雖然經(jīng)纖維支氣管鏡導(dǎo)管開(kāi)展介入治療可以提高病灶局部藥物濃度，但作為有創(chuàng)治療，長(zhǎng)期應(yīng)用病人接受度較差[8]。因此對(duì)于復(fù)治空洞型肺結(jié)核，尋找新的治療技術(shù)結(jié)合全身化療進(jìn)行療效提升已成為結(jié)核病領(lǐng)域重點(diǎn)研究課題。聲動(dòng)力靶位藥物傳輸是疾病治療的新技術(shù)，其通過(guò)超聲波將體表藥物貼片的靶位聲敏藥物滲透至深部組織，從而增加藥物治療效果。國(guó)外學(xué)者最先將其運(yùn)用至結(jié)核病的治療，并獲得不錯(cuò)的臨床療效，國(guó)內(nèi)報(bào)道并不多見(jiàn)[9-10]。

本研究對(duì)照組病人給予2HRZES/6HRE方案進(jìn)行常規(guī)治療，治療8個(gè)月后病灶吸收率、空洞閉合有效率以及痰菌轉(zhuǎn)陰率分別達(dá)到75.00%、70.00%、75.00%，與既往報(bào)道[11]復(fù)治空洞型肺結(jié)核56.80%～93.30%的治療總有效率一致。但觀察組治療2、4、8個(gè)月幾項(xiàng)療效指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明聲動(dòng)力靶位藥物傳輸有助于提高臨床療效。聲動(dòng)力靶位藥物傳輸是藥物精確療法的新型技術(shù)，以生物物理學(xué)為原理，以低頻超聲為動(dòng)力，促進(jìn)藥物到達(dá)組織深部，以提高局部藥物濃度[12]。我們認(rèn)為該治療技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)能夠改變組織膜、細(xì)胞膜的脂質(zhì)顆粒排列順序，通過(guò)水性孔道促進(jìn)藥物滲透，通過(guò)超聲波的輻射作用以及對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)作用驅(qū)動(dòng)藥物自生物通道逐層滲入皮下組織進(jìn)入病變部位[13]；(2)能夠定量、定向、定速促進(jìn)高濃度藥物在靶組織集聚，藥效更佳持久、穩(wěn)定，使藥物生物利用度得到提升,彌補(bǔ)復(fù)治空洞型肺結(jié)核全身用藥病灶組織藥物濃度較低的不足，通過(guò)無(wú)創(chuàng)方式達(dá)到靶向治療目的[14]；(3)同時(shí)有研究顯示，超聲作用能夠促使抗結(jié)核藥物作用后壞死物的脫落以及干酪灶軟化，逐步削弱空洞壁屏障，有利于空洞凈化，加快空洞閉合[15]。

不良反應(yīng)觀察顯示，2組病人用藥期間不良反應(yīng)無(wú)明顯差異，提示聯(lián)合聲動(dòng)力靶位藥物傳輸治療的安全性能夠得到保障。本研究不足之處在于，未找到有效手段檢測(cè)2組病人痰液的藥物濃度，難以量化聲動(dòng)力靶位藥物傳輸治療后病灶藥物濃度，待后期優(yōu)化研究方案與技術(shù)手段再做深入研究。綜上所述，聲動(dòng)力靶位藥物傳輸聯(lián)合HRZES方案治療復(fù)治空洞型肺結(jié)核能促進(jìn)空洞縮小、痰菌轉(zhuǎn)陰以及病灶吸收，且不增加不良反應(yīng)，治療安全有效。