陳 健，許 俊，章敬玉

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)的發(fā)病機制是上呼吸道阻塞或塌陷而導致的機體在睡眠時間歇性缺氧，從而引起全身的氧化應激反應，可造成多個器官的慢性損傷。其中肥胖是其主要的危險因素，40～70歲肥胖者OSAS發(fā)病可達20%～40%[1-2]。功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)是功能性胃腸疾病的一種，表現(xiàn)為持續(xù)的排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，且不符合腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)的診斷標準。FC的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，但研究認為肥胖與功能性胃腸疾病關系密切[3-4]。那么，F(xiàn)C和OSAS兩種疾病間有無關聯(lián),機制如何,目前相關研究還很少。故本文就OSAS和FC的相關性進行了研究，并探討其相關機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年4月至2018年4月本院收治的OSAS病人185例作為研究對象，按照是否合并有FC分為觀察組82例和對照組103例。FC病人診斷標準符合2016羅馬Ⅳ功能性腸病診斷標準[5]。確診FC：診斷前便秘癥狀出現(xiàn)至少6個月，最近3個月有發(fā)作同時應包括以下2個或以上癥狀：(1)排便費力；(2)排便為塊狀或硬便；(3)有排便不盡感；(4)有肛門直腸梗阻和/或阻塞感；(5)需要用手操作(如手指輔助排便、盆底支撐排便)以促進排便；(6)排便少于3 次/周。其中(1)～(5)中至少每4次排便中有1 次即可。觀察組中男59例，女23例，平均年齡55.1歲。對照組中男71例，女32例，平均年齡54.3歲。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料 采集病人臨床資料，并對其過往綜合資料進行采集,包括年齡、性別、是否咽腔狹窄、頸圍尺寸、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病等)、打鼾家族史等情況，計算所有病人體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.2.2 癥狀分組判定標準 (1)睡眠監(jiān)測。使用多導睡眠監(jiān)測儀對2組病人睡眠進行檢測，監(jiān)測時間≥7 h，根據(jù)整晚的監(jiān)測，記錄指標2組病人睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)，最低動脈血氧飽合度(minSaO2%)、氧飽和度<90%的比例(Ts90%)、氧減指數(shù)(ODI)、呼吸相關微覺醒指數(shù)、呼吸暫停時間(apnea duration,AD)、睡眠1+2期比例、慢波睡眠比例、睡眠快速動眼(REM)期比例。OSAS診斷符合中華醫(yī)學會呼吸分會睡眠疾病組診治指南[6]，AHI均≥5，隨著AHI的升高，提示OSAS的嚴重程度增高。(2)便秘癥狀評分法根據(jù)2016羅馬Ⅳ功能性腸病診斷標準：從(1)～(5)癥狀每項為1分予以計算，輕度1～2分，中度2～3分，重度4～5分。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的AHI和BMI比較 觀察組病人AHI及BMI評分明顯高于對照組病人(P<0.01)(見表1)。

表1 2組OSAS嚴重程度及肥胖程度比較

2.2 OSAS合并不同程度FC各睡眠參數(shù)比較 4組病人AHI、ODI、minSaO2%、Ts90、AD比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。重度FC+OSAS組病人的AHI、ODI、Ts90，中重度FC+OSAS組病人的AD均較對照組顯著增高(P<0.01)，minSaO2%則較對照組顯著降低(P<0.01)，輕中度FC+OSAS組病人的AHI、ODI、Ts90，輕度FC+OSAS組病人的AD均較對照組有所降低(P<0.05～P<0.01)；輕中度FC+OSAS組病人的AHI、ODI、Ts90、AD均較重度組顯著降低(P<0.01)，輕度FC+OSAS組病人的minSaO2%則較重度組有所增高(P<0.05)；輕度FC+OSAS病人的AHI、ODI、AD均較中度組有所降低(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 OSAS并不同程度FC病人各睡眠參數(shù)比較

2.3 OSAS并不同程度FC病人睡眠結(jié)構(gòu)比較 4組病人睡眠1+2期比例、慢波睡眠比例、睡眠REM期比例、呼吸相關微覺醒指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。中重度FC+OSAS組睡眠1+2期比例、呼吸相關微覺醒指數(shù)較對照組有所增加(P<0.05～P <0.01)；重度FC+OSAS組慢波睡眠比例、中重度FC+OSAS組睡眠REM期比例均較對照組顯著降低(P<0.01)；輕度FC+OSAS組睡眠1+2期比例、呼吸相關微覺醒指數(shù)較重度組有所降低(P<0.05～P<0.01)，慢波睡眠比例、睡眠REM期比例則較重度組有所增高(P<0.05～P<0.01)；輕度FC+OSAS組睡眠1+2期比例較中度組有所降低，睡眠REM期比例則較中度組有所增加(P<0.05)(見表3)。

表3 OSA并不同程度FC病人睡眠結(jié)構(gòu)比較

3 討論

OSAS最大的危害主要是造成機體重要器官長期缺氧，進而出現(xiàn)一系列的損害。由于長期低氧血癥對病人胃腸道功能的影響現(xiàn)在已被人們越來越重視，現(xiàn)在這方面研究日益增多[7-8]。人們發(fā)現(xiàn)肥胖是OSAS與FC病人的最重要的獨立的危險因素[9-10]，而現(xiàn)今隨著經(jīng)濟的發(fā)展肥胖及超重已經(jīng)是發(fā)達及發(fā)展中國家公認的普遍社會問題，隨肥胖者日益增多，OSAS和FC重疊于一起的現(xiàn)象已不再少見。本文共研究了185例OSAS病人，發(fā)現(xiàn)病人普遍超重或肥胖，BMI指數(shù)>25 kg/m2，但OSAS合并FC病人的BMI與單純OSAS病人相比BMI指數(shù)更高，與文獻一致，并可推測肥胖這個共同的危險因素可能助推了OSAS和FC的聚集。

除肥胖外人們還將兩者作用關系機制的研究集中在OSAS導致的低氧對中樞神經(jīng)損害所造成的神經(jīng)內(nèi)分泌及腦腸軸變化：目前的觀念是包括FC等功能性胃腸疾病是生物-心理-社會綜合因素作用的結(jié)果，認為胃腸動力改變、內(nèi)臟敏感性增高和腦-腸軸調(diào)節(jié)障礙等多種病理生理異常導致胃腸功能疾病。而OSAS對大腦中樞的影響主要表現(xiàn)為睡眠障礙[11-14]?，F(xiàn)階段人們對OSAS與功能性胃腸疾病的研究主要集中在胃食管反流病與腸易激綜合征(IBS)上：早在本世紀處就有大范圍流行病學調(diào)查顯示：68%的功能性消化不良病人和71.2%的IBS合并FC病人存在不同程睡眠障礙，甚至是睡眠呼吸暫停[15]。臨床研究還發(fā)現(xiàn)睡眠障礙往往是IBS病人腸外癥狀的主要臨床表現(xiàn)，并且常常由于睡眠障礙異常而導致病人臨床癥狀惡化[16]。在2016年羅馬Ⅳ功能性腸病診斷標準將FC和便秘型IBS兩者合并，但可惜的是沒能從發(fā)病機制及病因上完全闡明兩者間是否同屬一種疾病，故而臨床上不僅仍需要進一步研究FC與IBS間是否存在共同點，同時也需要研究FC與OSAS兩者間的聯(lián)系機制。

本研究發(fā)現(xiàn)FC與OSAS兩種疾病存在密切關系：合并有FC的OSAS病人其AHI指數(shù)評分明顯高于不伴FC的OSAS病人，另外隨合并FC癥狀的加重，中重癥病人睡眠參數(shù)第1+2期及呼吸相關微覺醒指數(shù)參數(shù)明顯升高，而慢波睡眠及REM明顯較輕癥及單純OSAHS病人低。這一結(jié)論說明合并FC可加重OSAS病人睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂及加重睡眠剝奪現(xiàn)象，進而加重OSAS病人臨床癥狀，可出現(xiàn)嗜睡、困倦、乏力、記憶力減退、注意力分散、精神萎靡不振等癥狀[17]，增加了臨床治療的困難?，F(xiàn)有的一些研究提出可能的機制：REM睡眠時，交感神經(jīng)活動增加和副交感神經(jīng)活動降低可以促進睡眠，但IBS、功能性胃腸疾病等病人的自主神經(jīng)功能存在不同程度的紊亂，這種紊亂影響并導致了睡眠障礙，所以認為自主神經(jīng)功能紊亂是引起這兩種疾病的同一因素[18-19]。由于OSAS病人常有睡眠結(jié)構(gòu)的嚴重紊亂及睡眠剝奪現(xiàn)象[20-22]，還有研究提出睡眠損傷是FC合并OSAS且相互加重影響的機制[23]，提出睡眠損傷可誘發(fā)應激系統(tǒng),導致胃腸肌電活動,影響胃腸動力的功能。其對胃腸動力影響主要通過：(1)應激通過下丘腦室旁核釋放促皮質(zhì)激素釋放激素啟動與應激有關的行為；(2)應激中樞反應可通過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)胃腸運動；(3)通過影響胃腸激素的分泌，而影響胃腸動力。這些機制也與我們現(xiàn)在的研究結(jié)果相吻合，但進一步闡明FC和OSAS的相關性還需要更多的深入研究。