江 江，徐婷婷，馬 應(yīng)

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)后干眼癥的發(fā)生與淚膜的變化、角膜神經(jīng)損傷、術(shù)后炎癥等密切相關(guān)[1]。目前，補充人工淚液是治療干眼癥的最常用方法，玻璃酸鈉即為人工淚液中的一種，使用后能夠在眼球表面生成人工保護膜，通過保持眼部的濕潤促進淚膜的修復[2]。生物學相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉能夠結(jié)合水分子，從而效仿分泌性黏蛋白形成淚膜，從而增加上皮和淚膜的穩(wěn)定性[3]。表皮生長因子(EGF)是人體體液中的有效成分，在淚液和房水中也廣泛存在，當角膜上皮發(fā)生損傷后，EGF可發(fā)揮快速修復角膜上皮的作用，因此EGF是保證視功能正常的重要因素[4]。重組人表皮生長因子(rhEGF)是由51個氨基酸組成的多功能細胞生長因子，rhEGF與相應(yīng)的受體結(jié)合后，角膜上皮細胞內(nèi)部信號傳導途徑被激活，能夠促進角膜上皮細胞蛋白質(zhì)、核酸的合成，縮短角膜損傷的修復過程[5]?？梢姡瑀hEGF與人工淚液的治療機制有所不同，人工淚液是通過模仿淚膜的結(jié)構(gòu)，增加其穩(wěn)定性。而rhEGF是從加速角膜細胞新陳代謝的角度對角膜損傷進行修復。本研究旨在探討在常規(guī)抗炎藥物的基礎(chǔ)上，使用玻璃酸鈉聯(lián)合rhEGF治療老年白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的治療效果?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2018-2019年于我科進行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后確診為干眼癥的90例病人為研究對象。診斷標準：參照2013年中華醫(yī)學會眼科分會角膜病學組提出并審定的《干眼臨床診療專家共識》中的診斷標準[6]。納入標準：白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀；年齡≥60歲；未使用過治療干眼癥的藥物；干眼癥的分類均為混合型干眼；嚴重程度為中、重度；符合知情同意原則。排除標準：外傷性白內(nèi)障；術(shù)中晶體后囊破裂；術(shù)后角膜水腫；合并沙眼或其他眼科疾?。缓喜乐匦?、腦、肝、腎等原發(fā)性疾病；意識不清不能配合完成本次研究。將90例病人根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組45例。2組病人的性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 2組一般資料比較[n；百分率(%)]

1.2 治療方法 所有入組干眼癥病人均接受常規(guī)抗炎藥物治療，使用磺胺醋酰鈉滴眼液(鄭州致和藥業(yè)有限公司，國藥準字H41020851)，2滴/次，4次/天。對照組在抗炎藥物基礎(chǔ)上，給予玻璃酸鈉滴眼液(參天制藥中國有限公司，國藥準字J20130150)滴眼，1滴/次，3次/天。觀察組在對照組物基礎(chǔ)上，聯(lián)合重組人表皮生長因子(rhEGF)滴眼液(桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司，國藥準字S20020016)滴眼，1滴/次，3次/天。2組治療時間均為28 d。

1.3 觀察指標 (1)淚膜破裂時間(BUT)：用無菌玻璃棒蘸取1%熒光素鈉，滴入受試者下眼瞼結(jié)膜囊，病人眨眼數(shù)次，凝視前方，通過鈷藍光觀察染色情況，從染色均勻到角膜出現(xiàn)第一個黑點的時間為BUT，每個受試者觀察3次，取平均值。(2)基礎(chǔ)淚液分泌試驗(SIT)：淚液檢測濾紙一端5 mm處折疊，放入下眼瞼中外1/3結(jié)膜囊內(nèi)，輕閉雙眼5 min，測量濾紙濕潤長度。(3)角膜熒光素染色(FL)： 角膜經(jīng)熒光素染色后，經(jīng)鈷藍光觀察，將角膜面積劃分為顳上、鼻上、顳下、鼻下4個象限；無著色、點狀著色、小片狀著色、塊片狀著色分別計0分、1分、2分、3分。各個象限的分數(shù)相加得到最后分值。(4) 臨床療效評價：臨床療效評價標準參考文獻[7]中的方法，痊愈，臨床癥狀消失，SIT>10 mm/5 min，F(xiàn)L陰性；顯效，癥狀顯著減輕，SIT=5～10 mm/5 min，F(xiàn)L陰性；有效，癥狀有所減輕，SIT<5 mm/5 min，F(xiàn)L染色陽性；無效，臨床癥狀無改善，F(xiàn)L顯示強陽性，SIT<5 mm/5 min?？傆行?[(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。(5)癥狀評分：參考國際干眼工作小組制定的眼表疾病指數(shù)(OSDI)問卷[8]進行，對畏光、酸脹感、異物感進行癥狀評分，判定標準為無癥狀、偶有、常有、持續(xù)，分別評分為0分、2分、4分、6分。(6)炎性因子的檢測：治療前后采集病人淚液，檢測病人白細胞介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗和χ2檢驗。

2 方法

2.1 2組臨床療效比較 結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為95.56%，對照組治療總有效率為84.44%。2組臨床療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組臨床療效比較[n；百分率(%)]

2.2 2組治療前后BUT、SIT、FL值比較 2組不同時間點BUT、SIT、FL差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，BUT和SIT值均明顯升高(P<0.05)，F(xiàn)L明顯降低(P<0.05)。觀察組治療14 d、治療28 d的BUT、SIT值均明顯高于對照組(P<0.01)；觀察組治療14 d、治療28 d的FL值均明顯低于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組治療前后BUT、SIT、FL值比較

2.3 2組治療前后癥狀評分比較 2組畏光、酸脹感、異物感評分均隨檢測時間的不同而出現(xiàn)明顯的變化，伴隨治療時間的進展，畏光、酸脹感、異物感評分均明顯降低(P<0.05)。觀察組治療14 d、治療28 d的畏光、酸脹感、異物感評分均明顯低于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組治療前后癥狀評分比較分)

2.4 2組治療前后炎癥因子水平比較 2組IL-6、hs-CRP水平均隨檢測時間的不同而出現(xiàn)明顯的變化，伴隨治療時間的進展，病人IL-6、hs-CRP水平均明顯降低(P<0.05)。觀察組治療14 d、28 d的IL-6、hs-CRP水平均明顯低于對照組(P<0.05)(見表5)。

表5 2組治療前后IL-6、hs-CRP水平比較

3 討論

伴隨人們生活方式的改變和環(huán)境因素的影響，空氣中的塵狀顆粒、強烈的紫外線、高溫、干燥的氣候等均會增加白內(nèi)障術(shù)后干眼的患病率。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)后干眼的發(fā)病機制涉及多個方面[9-10]。術(shù)后淚膜的變化、術(shù)后角結(jié)膜神經(jīng)損傷、術(shù)后炎癥等情況均是導致干眼癥發(fā)生的重要因素。除此以外，年齡是白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生干眼癥的主要危險因素之一，老年人群由于眼瞼松弛、瞼板腺的正常功能有所減退，淚液動力學也有所改變，術(shù)后傷口恢復的較慢，因此更容易在白內(nèi)障術(shù)后產(chǎn)生干眼的癥狀。

BUT是反映淚膜穩(wěn)定性的指標；SIT是反映淚液分泌質(zhì)量或動力學異常的指標；FL是反映角膜表面缺損的指標[11-12]。本研究結(jié)果中，伴隨治療時間的進展，2組病人BUT、SIT、FL值均隨檢測時間的不同而出現(xiàn)明顯的變化，其中BUT和SIT值均明顯升高，F(xiàn)L明顯降低。說明經(jīng)過相應(yīng)的治療均可提高淚膜的穩(wěn)定性，糾正淚液動力學異常，并改善角膜表面缺損的情況。進一步比較發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的各個時間點的BUT、SIT值均明顯高于對照組，F(xiàn)L值均明顯低于對照組。在臨床癥狀的改善方面，伴隨治療時間的進展，2組畏光、酸脹感、異物感評分呈逐漸降低的趨勢，觀察組治療后各癥狀評分降低的趨勢更為明顯。以上均證實了玻璃酸鈉結(jié)合rhEGF在提高淚膜的穩(wěn)定性、糾正淚液動力學異常、改善角膜表面缺損方面的效果優(yōu)于單純應(yīng)用玻璃酸鈉。臨床療效方面的研究結(jié)果現(xiàn)實，觀察組的總有效率雖然高于對照組，但2組的臨床療效不具有統(tǒng)計學意義。分析可能是由于入組樣本例數(shù)較少的原因。

考慮到炎癥機制對淚膜穩(wěn)定性的影響，以及參與白內(nèi)障術(shù)后干眼癥發(fā)生的可能，也為了進一步分析2種治療方案的治療機制，本文中還分析了治療前后的炎癥因子的水平。IL-6為調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的細胞因子，hs-CRP是機體炎癥的重要標志物，兩種細胞因子均被認為是參與干眼癥炎癥反應(yīng)的重要分子[13-14]。研究結(jié)果顯示，2組中IL-6、hs-CRP水平均隨治療時間的進展而明顯降低，而觀察組治療后IL-6、hs-CRP水平降低的程度更加明顯。證實了玻璃酸鈉與rhEGF聯(lián)合應(yīng)用在有效降低干眼癥炎癥反應(yīng)方面的價值。

綜上所述，白內(nèi)障手術(shù)會降低淚膜穩(wěn)定性、影響淚液的分泌質(zhì)量，導致角膜表面損傷。將玻璃酸鈉與rhEGF滴眼液聯(lián)合應(yīng)用能夠顯著改善干眼的臨床癥狀、減輕眼部炎癥反應(yīng)、加速角膜修復的速度，有助于白內(nèi)障術(shù)后眼表功能的快速恢復。