朱 璇，張爽爽，張 璐

體外受精-胚胎移植(invitrofertilization - embryo transfer，IVF-ET)自問世以來，已為許多不孕不育癥病人解決了生育需求，但部分接受IVF-ET病人仍然會(huì)出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局[1]。輸卵管阻塞、粘連等是導(dǎo)致不孕的重要原因，為減少炎癥影響、改善子宮內(nèi)發(fā)育環(huán)境，臨床常會(huì)對(duì)存在輸卵管性不孕的病人進(jìn)行疏通、切除、修復(fù)等治療，以提高IVF-ET的成功率，減少相關(guān)并發(fā)癥[2]。有研究[3]指出輸卵管與卵巢存在動(dòng)脈血流重合，因此切除輸卵管可能會(huì)影響卵巢血供，進(jìn)而導(dǎo)致卵子質(zhì)量或人工授精成功率降低。但此說法還缺乏驗(yàn)證，且單側(cè)與雙側(cè)輸卵管切除對(duì)IVF-ET結(jié)果是否存在本質(zhì)上的區(qū)別，還不得而知。抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)常用于衡量卵子儲(chǔ)備，與卵泡生長發(fā)育及閉鎖有重要關(guān)系，也是評(píng)估生殖輔助技術(shù)預(yù)期效果的常用指標(biāo)[4]。為明確單側(cè)輸卵管切除后IVF-ET對(duì)AMH等的影響，本文選取200例IVF-ET病人進(jìn)行研究對(duì)比。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本院2018年3月至2019年2月200例IVF-ET病人作為研究對(duì)象，根據(jù)其是否進(jìn)行過輸卵管切除分為A組70例(雙側(cè)切除)，B組70例(單側(cè)切除)，C組60例(無切除)。A組年齡26～45歲，平均(35.7±5.4)歲；輸卵管切除原因：輸卵管粘連、堵塞49例，輸卵管良性腫瘤13例，輸卵管妊娠5例，其他3例；IVF-ET共90個(gè)周期。B組年齡25～44歲，平均(35.2±5.1)歲；輸卵管切除原因：輸卵管因粘連、堵塞42例，輸卵管良性腫瘤17例，輸卵管妊娠6例，其他5例；IVF-ET共88個(gè)周期。C組年齡27～43歲，平均(34.7±4.8)歲；IVF-ET共74個(gè)周期。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①性生活正常且未采取避孕措施1年以上未妊娠者；②經(jīng)輸卵管造影、腹腔鏡手術(shù)、B超等檢查，確診為輸卵管性不孕，均符合IVF-ET適應(yīng)證[5]；③知曉本研究內(nèi)容且完成周期治療、隨訪資料齊全者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮畸形、多囊卵巢綜合征、惡性腫瘤等病人；②存在卵巢手術(shù)史或月經(jīng)周期不規(guī)律；③夫妻任意一方存在染色體異常、遺傳性疾病、傳染性疾病。

1.2 IVF-ET方法 所有病人月經(jīng)第2～3天開始皮下注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)，如達(dá)菲林(IPSENPHARMA，生產(chǎn)批號(hào)20180217)，每次500 μg，每天1次，7～10 d改為每次100 μg，每天1次；2周后，檢測病人血清激素水平，確定達(dá)到降調(diào)目標(biāo)后給予促性腺激素(Gn)，如重組卵泡刺激素(rFSH)(上海希美化學(xué)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20180125)皮下注射，每次225～300 U，每天1次，4～5 d，然后行超聲監(jiān)測排卵，調(diào)整Gn用量；監(jiān)測到3個(gè)及以上直徑≥18 mm的卵泡后，當(dāng)晚(即注射日)皮下注射人絨毛膜促腺性激素(hCG)(MerckSeronoS.p.A，生產(chǎn)批號(hào)20180211)250 μg，36～38 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵；取卵后肌內(nèi)注射hCG(天津金耀藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20180208)，20 mg/d，連續(xù)2周；取卵后4～6 h根據(jù)男方精子情況進(jìn)行IVF，受精卵培養(yǎng)2～3 d后選擇1～3個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植，移植后2周后進(jìn)行尿hCG、血hCG檢查，移植4周后行超聲檢查見孕囊，判斷為臨床妊娠，并定期隨訪致分娩或流產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組注射日的：(1)AMH和卵巢功能，卵巢功能包括血清卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)。(2)雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)(AFC)、Gn使用時(shí)間、Gn用量。(3)取卵數(shù)、有效胚胎、優(yōu)質(zhì)胚胎，胚胎質(zhì)量判斷[6]：Ⅰ級(jí)，卵裂球大小均一，無碎片；Ⅱ級(jí)，卵裂球大小基本均勻，碎片<20%；Ⅲ級(jí)，卵裂球大小差異小，碎片20%～50%；Ⅳ級(jí)，碎片>50%。Ⅰ～Ⅲ級(jí)為有效胚胎，卵裂球大小均一，碎片<10%為優(yōu)質(zhì)胚胎。(4)總?cè)焉飻?shù)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月分娩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 AMH和卵巢功能 A組的AMH、LH、E2顯著低于B、C組，A組的FSH、P顯著高于B、C組，B組的AMH顯著低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)；B組與C組的FSH、LH、E2、P比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 3組AMH和卵巢功能比較

2.2 AFC和Gn使用時(shí)間、Gn用量 A組的雙側(cè)AFC顯著低于B組、C組，A組的Gn用量顯著高于B組、C組，B組的Gn用量顯著高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)；A組的Gn使用時(shí)間高于B組和C組，B組的Gn使用時(shí)間高于C組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 3組AFC和Gn使用時(shí)間、Gn用量比較

2.3 取卵數(shù)、有效胚胎、優(yōu)質(zhì)胚胎 3組的取卵數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組的有效胚胎、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)顯著低于B組、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

表3 3組取卵數(shù)、有效胚胎、優(yōu)質(zhì)胚胎比較個(gè))

2.4 妊娠結(jié)局 A組的流產(chǎn)率顯著高于C組，足月分娩率顯著低于B組、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 3組妊娠結(jié)局比較[n；百分率(%)]

3 討論

輸卵管切除治療是輸卵管疾病或相關(guān)炎癥的常見方式，可有效防止炎癥蔓延，且術(shù)后恢復(fù)效果好[7]。但對(duì)于要進(jìn)行IVF-ET的病人，輸卵管切除術(shù)可能會(huì)引起輸卵管系膜損傷、炎性積液返流宮腔等，從而改變子宮環(huán)境和卵巢功能，影響受精卵的著床、發(fā)育[8]。本研究結(jié)果顯示，B組與C組的FSH、LH、E2、P比較雖無顯著變化，但A組的AMH、LH、E2顯著低于B、C組，A組的FSH、P顯著高于B、C組，可見輸卵管切除會(huì)使得AMH的分泌與合成減少，導(dǎo)致女性卵巢儲(chǔ)備功能下降，并引起Gn反應(yīng)不良，取卵數(shù)量減少、Gn用量增加[9]。這提示，可將AMH作為預(yù)測卵巢低反應(yīng)與過度反應(yīng)的指標(biāo)，在IVF-ET前后，對(duì)病人的AMH及其他激素水平進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，以了解卵巢的即時(shí)狀態(tài)。需要注意的是，隨著卵泡體積的增長，卵泡分泌的AMH會(huì)下降，直至卵泡發(fā)育到對(duì)FSH刺激敏感的階段，將檢測不到AMH的產(chǎn)生。有研究[10]表明，腹腔鏡下輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口，與腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)妊娠率無明顯差異，適宜用于IVF-ET前輸卵管積水的處理。因此，筆者認(rèn)為盡可能地保留輸卵管，對(duì)IVF-ET有積極意義。

但有不同的研究認(rèn)為這與輸卵管損傷程度有一定關(guān)系，馮軍艷等[11]是建議輸卵管Ⅲ期損傷且考慮行IVF-ET者，可考慮保留輸卵管，以提高病人的接受度。A組的雙側(cè)AFC顯著低于B組、C組，B組與C組的雙側(cè)AFC比較無明顯差異，可見單側(cè)輸卵管切除與無輸卵管切除比較，并不會(huì)對(duì)AFC造成明顯影響。AFC持續(xù)發(fā)育，可促進(jìn)卵泡芳香化酶活性增強(qiáng)，使E2水平達(dá)到高峰，促使下丘腦-垂體周圍中樞產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔茫藭r(shí)使用Gn，即可使LH達(dá)到排卵峰值，進(jìn)而排卵，達(dá)到陰道超聲引導(dǎo)下取卵標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。A組的有效胚胎、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著低于B組、C組，A組的流產(chǎn)率26.92%，顯著高于B組與C組的流產(chǎn)率(分別為9.84%和7.55%)，且明顯高于張瑩瑩等[14]研究中雙側(cè)輸卵管切除組流產(chǎn)率10.39%，這充分說明雙側(cè)輸卵管切除在影響卵巢功能的基礎(chǔ)上，還會(huì)降低胚胎質(zhì)量、增加IVF-ET的不良妊娠結(jié)局。因此，A組的足月分娩率顯著低于B組和C組。此外，單側(cè)輸卵管切除的部分病人，對(duì)側(cè)輸卵管也會(huì)出現(xiàn)積水、積膿、堵塞，甚至輸卵管妊娠的情況，為避免胚胎移植到宮內(nèi)后受細(xì)胞毒性、子宮內(nèi)膜炎癥的影響，還需對(duì)保留側(cè)輸卵管疾病進(jìn)行對(duì)癥防治，如輸卵管近端結(jié)扎、輸卵管傘端造口術(shù)等[15-16]。

綜上所述，IVF-ET單側(cè)輸卵管切除會(huì)對(duì)AMH及卵巢功能產(chǎn)生一定影響，但對(duì)妊娠結(jié)局無明顯改變。