李小軍，劉 戈，孟金金，刁文杰，施 超

主動(dòng)脈夾層是一種兇險(xiǎn)、致命的心血管外科急癥，年發(fā)病率約2.9人/10萬[1]。針對(duì)主動(dòng)脈夾層，國(guó)際上通用分型方法有兩種，即Stanford分型與Debakey分型。依據(jù)夾層累及范圍分為累及升主動(dòng)脈的Stanford A型和未累及升主動(dòng)脈的Stanford B型[2]。由于Stanford A主動(dòng)脈夾層病人數(shù)量日益增加，如何提高該類疾病手術(shù)成功率，如何簡(jiǎn)化推廣相關(guān)外科技術(shù)一直是國(guó)內(nèi)外專家臨床研究熱點(diǎn)[2-3]。針對(duì)上述問題，現(xiàn)將我院收治51例Stantord A主動(dòng)脈夾層病人的圍手術(shù)期臨床資料進(jìn)行整理和回顧性分析，將治療經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月至2021年3月我院連續(xù)收治的Stanford A主動(dòng)脈夾層51例，其中男35例，女16例，年齡35～78歲。全部病人均經(jīng)彩色超聲心動(dòng)圖、全主動(dòng)脈CTA檢查明確主動(dòng)脈夾層的類型和內(nèi)膜破口位置。其中，心包填塞循環(huán)不穩(wěn)定2例，主動(dòng)脈瓣大量反流導(dǎo)致急性肺水腫1例，術(shù)前無尿伴高鉀血癥(血鉀6.8 mmol/L)1例，右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重受累2例。依據(jù)病人是否死亡將51例Stanford A主動(dòng)脈夾層分為死亡組與非死亡組。

1.2 方法 均采用前胸正中切口，全身麻醉氣管插管。擬行次全弓替換或者全弓替換者，常規(guī)右腋動(dòng)脈插管單側(cè)腦保護(hù)，1例迷走右鎖骨下動(dòng)脈采用經(jīng)右頸總動(dòng)脈插管腦保護(hù)，2例高齡病人采用上腔靜脈逆行腦灌注。常規(guī)右側(cè)股動(dòng)脈插管，右心房腔房管及右肺上靜脈引流管，建立體外循環(huán)。降溫至32 ℃，阻斷升主動(dòng)脈，縱形切開升主動(dòng)脈，經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開口灌注HTK心肌保護(hù)液，心包腔內(nèi)放入冰屑，先進(jìn)行主動(dòng)脈根部處理，再行遠(yuǎn)端處理主動(dòng)脈弓部處理。合并手術(shù)：二尖瓣置換術(shù)1例，先天性血管環(huán)矯治1例。

1.2.1 主動(dòng)脈根部處理 三明治根部加固成形(n=42)需要滿足如下條件：(1)原發(fā)破口未累及主動(dòng)脈竇部；(2)主動(dòng)脈瓣無返流或少-中量返流；(3)左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜完整者。具體方法：竇管交界上方1 cm處橫斷升主動(dòng)脈，充分游離主動(dòng)脈根部。根部主動(dòng)脈腔內(nèi)外置人工血管。竇管交界水平固定主動(dòng)脈及主動(dòng)脈腔內(nèi)外人工血管，5-0 prolene 線連續(xù)褥式縫合固定。5-0prolene線連續(xù)縫合三層結(jié)構(gòu)一周(見圖1)。

主動(dòng)脈根部替換術(shù)(n=9)：合并主動(dòng)脈根部瘤3例，竇部嚴(yán)重受累合并主動(dòng)脈瓣大量返流2例，原發(fā)破口位于主動(dòng)脈竇部2例。2例合并右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜完整撕脫，行主動(dòng)脈根部替換術(shù)+右冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)2例。

1.2.2 主動(dòng)脈弓處理 全弓置換術(shù)39例，其中合并迷生右鎖骨下動(dòng)脈1例(見圖2)；次全弓5例；半弓置換術(shù)3例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

全組平均體外循環(huán)時(shí)間(231±45)min，心肌阻斷時(shí)間(181±21)min，停循環(huán)時(shí)間(25±15)min，選擇性腦灌注時(shí)間(36±11)min。主要并發(fā)癥：肺部感染3例，急性腎損傷8例，消化道出血3例。死亡13例(25.5%)，其中術(shù)后30 d內(nèi)死亡9例：術(shù)前急性肺水腫，術(shù)后低心排綜合征2例，術(shù)中無法控制活動(dòng)性出血2例，圍手術(shù)期低氧血癥致心臟驟停2例，術(shù)后腦出血1例，術(shù)后腦梗死1例，多臟器衰竭1例；術(shù)后30 d以后死亡4例：骨筋膜室綜合征導(dǎo)致多臟器衰竭1例；肺部感染，消化道應(yīng)激性潰瘍2例；縱隔感染1例。

與非死亡組比較，死亡組病人主動(dòng)脈根部明顯受累，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中輸血量更多，術(shù)后需要持續(xù)腎替代治療(CRRT)與體外膜肺氧合(ECMO)輔助治療更多，ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間更長(zhǎng)(P<0.05～P<0.01)(見表1)。對(duì)死亡原因進(jìn)行多元回歸分析提示：主動(dòng)脈根部受累、術(shù)后應(yīng)用CRRT和ECMO與病人死亡成相關(guān)(OR=9.714，8.831，10.997,P<0.05)(見表2)。

表1 2組病人的圍手術(shù)期比較[n;百分率(%)]

表2 死亡相關(guān)因素分析

3 討論

Stanford A型夾層大多因病人原有高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化所致，部分病人亦可由其他原因，如馬方綜合征、梅毒、組織退行性變等導(dǎo)致，是種高致死率的心血管急癥，自然預(yù)后差，保守治療發(fā)病30 d內(nèi)死亡率高達(dá)85%[4]。急診外科手術(shù)是治療該類病人的首選方法，近年來國(guó)內(nèi)外Stanford A型夾層外科治療水平突飛猛進(jìn)，但是整體死亡率仍較高，國(guó)際主動(dòng)脈夾層最大樣本登記注冊(cè)研究顯示，A型主動(dòng)脈夾層外科術(shù)后30 d死亡率仍高達(dá)18.4%。該類病人外科治療仍然面臨著巨大的挑戰(zhàn)，特別是主動(dòng)脈根部的處理[5]。近兩年我院成立胸痛中心，為主動(dòng)脈夾層病人開通綠色通道，診斷時(shí)間大大縮短，一經(jīng)確診Stanford A型夾層，進(jìn)行急診手術(shù)，手術(shù)初步取得了不錯(cuò)的臨床效果。主要手術(shù)體會(huì)是主動(dòng)脈根部處理、主動(dòng)脈弓部個(gè)體化方案選擇及出血的預(yù)防和處理是外科手術(shù)成功的關(guān)鍵。

本組手術(shù)30 d內(nèi)死亡9例(17.6%)，多元回歸分析提示主動(dòng)脈根部嚴(yán)重受累、術(shù)后應(yīng)用CRRT和ECMO與病人死亡成相關(guān)。主動(dòng)脈根部受累嚴(yán)重主要指累計(jì)兩個(gè)以上主動(dòng)脈瓣環(huán)交界導(dǎo)致急性主動(dòng)脈瓣大量返流以及嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈受累。本組病例中，2例死亡病人術(shù)前因急性主動(dòng)脈瓣大量返流導(dǎo)致急性肺水腫，術(shù)后出現(xiàn)多臟器衰竭死亡。1例右冠狀動(dòng)脈夾層導(dǎo)致內(nèi)膜完全撕裂，術(shù)后出現(xiàn)急性心力衰竭而死亡。其他死亡原因絕大部分和手術(shù)野出血大量輸注庫(kù)存血有關(guān)。本研究全組病例，均為單中心早期開展該類手術(shù)病例，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，主動(dòng)脈跟部出血及遠(yuǎn)近段吻合口滲血等多原因造成手術(shù)相關(guān)死亡率偏高。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，近期手術(shù)病人存活率顯著增高。

主動(dòng)脈根部處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，為解決這一問題，孫立忠在經(jīng)典Stanford 分型的基礎(chǔ)上最早在國(guó)際上提出了Stanford A型主動(dòng)脈夾層的細(xì)化分型，并根據(jù)此分型決定主動(dòng)脈根部的處理原則[6]，我們?cè)诖嘶A(chǔ)上做了些改進(jìn)。對(duì)于A1和A2型，首選根部“三明治”成形法，盡量保留主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈竇部。首先5-0prolene線褥式帶墊片穿透主動(dòng)脈全層縫合懸吊受累主動(dòng)脈瓣交界。根部主動(dòng)脈腔內(nèi)外置人工血管，應(yīng)用5-0prolene線連續(xù)縫合固定由保留主動(dòng)脈壁及主動(dòng)脈壁內(nèi)外的兩層人工血管構(gòu)成的“三明治”結(jié)構(gòu)。該方法的主要優(yōu)點(diǎn)有：(1)加固根部，并提供結(jié)實(shí)可靠的根部縫合組織，解決了主動(dòng)脈根部出血和近端吻合口出血問題；(2)結(jié)合主動(dòng)脈瓣葉根部懸吊，使得主動(dòng)脈根部形態(tài)得到較好的朔形，能解決對(duì)大部分因夾層累及竇部及瓣葉交界導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣返流，本組42例病人根部采用了“三明治”方法，僅1例主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全成形不滿意，術(shù)中行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

主動(dòng)脈弓部的處理關(guān)系著病人遠(yuǎn)期預(yù)后及圍手術(shù)期死亡率，弓部處理兼顧病人夾層病變累、情況年齡及術(shù)前狀態(tài)，個(gè)體化的弓部處理至關(guān)重要。本組病例遵循如下原則進(jìn)行手術(shù)方案選擇：(1)病人術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)好，累及全主動(dòng)脈弓者，選擇全主動(dòng)脈弓置換術(shù)+孫氏手術(shù)；(2)夾層累及全主動(dòng)脈弓，高齡病人或者術(shù)前伴一個(gè)或者多個(gè)臟器功能不全或衰竭者，行升主動(dòng)脈+部分弓置換術(shù)，簡(jiǎn)化手術(shù)，以達(dá)到充分降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的目的；(3)部分主動(dòng)脈弓受夾層累及病人，根據(jù)受累及的范圍，選擇右半弓置換術(shù)或者行次全弓置換術(shù)。

圍手術(shù)期活動(dòng)性出血依然是Stanford A 型主動(dòng)脈夾層外科主要并發(fā)癥和手術(shù)難點(diǎn)，特別是術(shù)前口服抗凝藥及凝血功能異?；蛘呒偾淮罅垦ㄐ纬蓪?dǎo)致顯著凝血因子消耗的病人。制作根部三明治尤為重要，一旦內(nèi)膜片損傷導(dǎo)致根部活動(dòng)性出血，止血異常困難，將會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性后果，本組病人中，1例早期死亡就是由于根部出血造成的。通過手法輕柔，三層結(jié)構(gòu)貼附均勻縫合，可以預(yù)防該類出血。遠(yuǎn)端吻合口3-0prolene連續(xù)縫合一周后，3-0prolene線帶毛氈片水平褥式間斷縫合一周加固。人工血管同三明治吻合連續(xù)縫合一周，吻合口內(nèi)夾帶自身心包條。大大的減少了活動(dòng)性出血的概率[7]。肝素化后仍然有部分滲血時(shí)，人工血管局部包裹遠(yuǎn)端和/或近端吻合口可顯著控制滲血。

防止術(shù)后吻合口出血是主動(dòng)脈手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。我們體會(huì)以下幾點(diǎn)：選擇適宜的體外循環(huán)方法及腦保護(hù)方法，以便有良好的術(shù)野及充分的操作時(shí)間；手術(shù)操作輕柔精確，吻合口平順，對(duì)位準(zhǔn)確，避免夾層動(dòng)脈壁撕裂、扭曲造成出血；出血時(shí)不應(yīng)依賴人造止血材料填塞止血，因?yàn)閯?dòng)脈出血填塞效果不佳，且易感染或在局部形成假性動(dòng)脈瘤。近端吻合口出血時(shí)，可用殘余瘤壁包裹并與右心房分流，止血效果滿意。術(shù)前準(zhǔn)備新鮮血漿，冷沉淀，備血小板，魚精蛋白綜合肝素以后，仔細(xì)檢查各吻合口，確定無活動(dòng)性出血，填塞、填緊紗布后魚精蛋白綜合，同時(shí)使用人纖維蛋白原、人凝血酶原復(fù)合物。

腋股動(dòng)脈單泵雙管體外循環(huán)對(duì)于A型主動(dòng)脈夾層優(yōu)點(diǎn)較多，降溫快，進(jìn)行主動(dòng)脈弓的操作時(shí)可進(jìn)行腦組織和腹腔臟器同時(shí)灌注，有效避免脊髓和腎臟缺血時(shí)間，起到良好的保護(hù)效果[9]。主動(dòng)脈夾層手術(shù)過程中都需要長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)及主動(dòng)脈血流阻斷，術(shù)后低心排及心律失常、呼吸功能衰竭及術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率更高[10]。本組病人術(shù)中超濾一般在3 000 mL以上，術(shù)后2 d進(jìn)展到少尿的病人約30%，早期進(jìn)行床旁超濾不僅可清除體內(nèi)多余的水分，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，防止肺部感染，而其可清除體內(nèi)炎性遞質(zhì)，降低圍手術(shù)期感染[11-12]。

總之，Stanford A型主動(dòng)脈夾層起病兇險(xiǎn)，病情危急，采用主動(dòng)脈夾層的細(xì)化分型以及推薦的手術(shù)術(shù)式 ，結(jié)合臨床實(shí)際決定手術(shù)時(shí)機(jī)，周密的準(zhǔn)備、術(shù)中良好的體外循環(huán)管理和麻醉配合、術(shù)后精心的監(jiān)護(hù)以及術(shù)后各種輔助設(shè)施對(duì)于提高手術(shù)成功率降低圍手術(shù)期并發(fā)癥至關(guān)重要。