陳慶蕓，劉運(yùn)禪，蔡興俊

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見(jiàn)的以氣流受限為特征的疾病，通常與有毒顆粒或氣體的暴露引起的氣道和/或肺泡異常有關(guān)[1]。COPD是全世界范圍內(nèi)高發(fā)病率和高死亡率的疾病之一。近來(lái)，據(jù)王辰院士等[2]進(jìn)行的調(diào)查，明確了我國(guó)COPD流行狀況，成人COPD患病率為8.6%，40歲以上高達(dá)13.7%，我國(guó)COPD病人人數(shù)約一億。近年來(lái)，慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議對(duì)COPD的病情評(píng)估不斷補(bǔ)充、更新，但氣流受限程度仍是COPD病情評(píng)估重要的指標(biāo)。在肺通氣功能上表現(xiàn)為第1秒用力呼氣容積(FEV1)下降。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，肺通氣功能中，不僅FEV1隨著病情的嚴(yán)重程度變化，用力肺活量(FVC)也出現(xiàn)明顯變化。本研究回顧性分析在我院就診的COPD病人臨床資料，結(jié)合肺通氣功能各指標(biāo)變化對(duì)COPD病人病情進(jìn)行評(píng)估?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017-2018年在我科門診及病房就診的COPD病人212例臨床資料。所有病人經(jīng)吸入支氣管舒張劑后進(jìn)行肺通氣功能檢查，符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胸部手術(shù)史者；有哮喘、肺纖維化、肺不張、肺腫瘤等肺部病變者；心血管器質(zhì)性病變者；不能配合檢查者。男137例，女75例；年齡41～82歲；其中男性吸煙病人131例，平均吸煙指數(shù)為(18.09±3.93)包年，女性吸煙病人32例，平均吸煙指數(shù)為(15.68±4.84)包年。參照2017年慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議[1]，按照氣流受限程度進(jìn)行COPD分級(jí)，其中輕度38例，中度78例，重度77例，極重度19例。所有受試者在肺功能檢查前均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用Medi soft/BODYBOX型肺功能儀(比利時(shí)麥迪公司)對(duì)病人進(jìn)行肺功能檢查，每日檢查前輸入大氣壓、溫度、濕度、海拔高度進(jìn)行環(huán)境定標(biāo)，然后進(jìn)行容積定標(biāo)和定標(biāo)驗(yàn)證。病人測(cè)量身高、體質(zhì)量后，取坐位，口含細(xì)菌過(guò)濾器接肺功能儀，夾上鼻夾。先平靜呼吸數(shù)次，吸足后屏氣，接著令病人做最大力量、最快速度呼氣，直至呼盡。休息1～2 min后進(jìn)行下一次測(cè)定[3]。并進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，對(duì)病人肺通氣功能進(jìn)行檢查，吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑400 μg，15～30 min后再次進(jìn)行肺通氣功能檢查。采用改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難指數(shù)(mMRC)評(píng)估病人呼吸困難嚴(yán)重程度。

慢性阻塞性肺疾病氣流受限程度的肺功能分級(jí)：GOLD 1(輕度)，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值；GOLD 2(中度)，F(xiàn)EV1 50%～<80%預(yù)計(jì)值；GOLD 3(重度)，F(xiàn)EV1 30%～<50%預(yù)計(jì)值；GOLD 4(極重度)，F(xiàn)EV1<30%預(yù)計(jì)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析、q檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后病人肺通氣功能改變及mMRC值比較 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后COPD病人FEV1和FVC均有不同程度增加，其中FEV1平均增加了123.40 mL，增加了10.99%；FVC增加了197.80 mL，增加了9.42%。隨COPD程度加重，病人mMRC值明顯增加(P<0.01)；重度組和極重度組病人年齡均明顯大于輕度組和中度組(P<0.01)。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后，不同程度COPD病人FEV1改變值間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，重度組和極重度組病人FVC改變值則均明顯大于輕度組和中度組(P<0.01)；FEV1和FVC改變率均隨COPD程度加重而增加(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表1)。

2.2 COPD病人mMRC與年齡及肺功能指標(biāo)的相關(guān)性 COPD病人mMRC與年齡、FVC改變值及FVC改變率均呈明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.267、0.825、0.330，P<0.01)，與FEV1呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.804，P<0.01)，而與FEV1改變值、FEV1改變率均無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。

3 討論

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)是通過(guò)給予支氣管舒張藥物治療，觀察氣道舒緩反應(yīng)的方法，也稱為支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，是氣道可逆性的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[4]。進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可給予吸入型支氣管舒張劑或非吸入型支氣管舒張劑[5]。評(píng)價(jià)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)存在多個(gè)指標(biāo)。吸入沙丁胺醇400 μg，測(cè)定用藥前后FEV1的變化是最常用，也是穩(wěn)定性較高的指標(biāo)。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后FEV1/FVC<0.7是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。FEV1提示氣流受限的程度，F(xiàn)VC是用力肺活量。FVC在同一病人上的變化說(shuō)明了殘氣量的變化。舒張支氣管既能改善氣道阻塞又可減輕氣體的陷閉狀態(tài)。在本研究中，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后，F(xiàn)EV1及FVC均有不同程度的改善。但與張富強(qiáng)等[6-7]研究結(jié)果不同。這可能與本研究排除了哮喘病人有關(guān)，也可能是病例數(shù)不足，造成數(shù)據(jù)的偏倚。

表1 不同程度COPD病人支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后肺通氣功能改變及mMRC值比較

中度氣流受限的COPD病人氣流阻塞的可逆性是最高的，其次是重度氣流受限的COPD病人。這說(shuō)明了氣流受限越嚴(yán)重，氣道重塑隨之加重，可逆性降低。GOLD分級(jí)越高，F(xiàn)VC改善的數(shù)值及改善率增加。這與氣道阻塞程度越重，殘氣量增加，氣體的陷閉狀態(tài)越嚴(yán)重有關(guān)。但在支氣管舒張后，這種狀態(tài)得到改善。在臨床中觀察到，盡管在重度及極重度的COPD病人使用了支氣管舒張劑后，氣道阻塞的情況改善不明顯，甚至無(wú)改善，但病人氣促的癥狀仍有所減輕，這與使用支氣管舒張劑后減輕了氣體的陷閉狀態(tài)有關(guān)。隨著氣道阻塞程度的加重，COPD病人不僅有氣流受限加重，也有殘氣量增加。進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后，F(xiàn)VC變化越明顯，殘氣量常常越高。在沒(méi)有體描箱無(wú)法進(jìn)行殘氣量檢查的地區(qū)，可以通過(guò)此方法初步判斷殘氣量。

mMRC是評(píng)估COPD病人呼吸困難癥狀的一個(gè)重要指標(biāo)[8-9]。在本研究中發(fā)現(xiàn)mMRC與FEV1、年齡、FVC改變值及改變率有關(guān)，這說(shuō)明了COPD病人的呼吸困難與氣流受限的程度、病人的年齡和氣體的陷閉程度有關(guān)。mMRC與支氣管舒張?jiān)囼?yàn)前后FVC變化的絕對(duì)值之間的相關(guān)系數(shù)遠(yuǎn)大于mMRC與FEV1之間的相關(guān)系數(shù)。這可能與病人呼吸困難的癥狀更多來(lái)源于氣體的陷閉，而不是在肺通氣功能上單純與FEV1有關(guān)。

綜上所述，病人呼吸困難的癥狀在肺通氣功能上不僅與氣流受限有關(guān)，可能更多與氣體的陷閉程度有關(guān)。使用支氣管舒張劑不僅僅擴(kuò)張氣道，還有助于解決氣體陷閉狀態(tài)。肺通氣功能檢查可在基層衛(wèi)生服務(wù)站推廣。