孫芳園，盧 明，沈偉鴻

膿毒癥是指因感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，感染和器官衰竭是膿毒癥的兩大必要因素，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與過度的炎性反應(yīng)、免疫功能紊亂等因素有關(guān)[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腸道功能失調(diào)是多器官衰竭和膿毒癥中的一個(gè)關(guān)鍵過程[2]，胃腸道是血液動力學(xué)改變后受影響最早、最嚴(yán)重的器官之一，腸黏膜屏障功能損害、腸道菌群失調(diào)與細(xì)菌移位等均可引起腸功能損傷[1]。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)西醫(yī)手段在危重癥病人腸道損傷治療中存在一定局限性，中醫(yī)藥在膿毒癥伴腸功能障礙的治療作用值得關(guān)注。電針具有普通藥物無法比擬的優(yōu)勢，它操作簡便、成本低、效果明顯[3-4]。故在常規(guī)診療基礎(chǔ)上，我們使用電針對危重癥病人的腸功能進(jìn)行干預(yù),采用腸三針法共3個(gè)穴位：足三里、天樞、上巨虛，起行氣、通腑、瀉熱作用，用于治療膿毒癥病人腸功能障礙，通過檢測病人腹圍、腹腔壓、腸鳴音、排便等情況進(jìn)行臨床療效觀察，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年10月至2019年3月60例膿毒癥腸功能障礙病人作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各30例。相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)參照美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(ESICM)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》胃腸熱結(jié)證，主癥：腹中脹痛、大便不通；次癥：脘腹痞滿、嘔惡、厭食、噯氣呃逆、頭暈脹、神識昏蒙；舌脈：舌紅苔垢膩或黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。(3)急性胃腸損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照歐洲危重病學(xué)會(ESICM)急性胃腸損傷定義。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)知情同意并簽署知情同意書者；(2)年齡18～70歲，男女不限；(3)符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)符合急性胃腸損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；(5)符合中醫(yī)辨證屬胃腸熱結(jié)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃腸道系統(tǒng)原發(fā)疾病或直接損傷造成的急性胃腸損傷者(如胃腸惡性腫瘤、腹膜炎、腹部創(chuàng)傷、胰腺或肝臟病理改變等)；(2)胃腸道切除術(shù)病史者、胃腸道或腹腔手術(shù)恢復(fù)期者；(3)針刺禁忌證者；(5)滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，但24 h內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU、出院或死亡者，因病情需要住院時(shí)間少于7 d或自動出院，或放棄治療者。

1.2 方法 對照組：西醫(yī)常規(guī)治療參照《國際嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克治療指南》和我國衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用電針治療。療程1周，每日2次，每次30 min。穴位的選?。弘蜓ǘㄎ粯?biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》，取足三里穴、上巨虛、天樞穴。電針治療方法：取仰臥位對穴位進(jìn)行常規(guī)消毒，將針體快速刺入對應(yīng)穴位皮下后緩慢進(jìn)針至相應(yīng)深度，捻針至達(dá)針感(病人有酸、麻、脹、痛等氣感)后，將電針治療儀輸出導(dǎo)線分別接到針梗上，將頻率調(diào)至疏密波，打開電源開關(guān)，調(diào)整電流至病人可以耐受的最大強(qiáng)度(局部肌肉跳動，病人可忍受)。觀察所有病人治療前及治療后7 d的相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)療效判定：顯效，病人恢復(fù)排氣、排便，腸鳴音4次以上，無腹痛、嘔吐、腹脹等主要癥狀，胃殘余量≤100 mL；有效,病人排氣、排便有所恢復(fù)，腹脹、嘔吐等主要癥狀有所減輕，腸鳴音2～4次/分，100 mL≤胃殘余量≤200 mL；無效,病人排氣、排便未恢復(fù)，仍有腹痛、嘔吐、腹脹等主要癥狀，胃殘余量>200 mL。總有效率=(顯效+有效)/總病人數(shù)×100%。(2)血清炎癥指標(biāo)檢測：白細(xì)胞總數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素6(IL-6)。(3)血漿胃動素檢測[6]；(4)腸功能檢測指標(biāo)：排便測量分(腸鳴音無減弱，且排便正常為0分；腸鳴音減弱或消失，且無自主排便為1分；腸鳴音減弱或消失，且口服瀉藥后仍無自主排便為2分；腸鳴音減弱或消失，且灌腸后仍無自主排便為3分；腸鳴音減弱或消失，且用過各種通便方法后仍無自主排便為4分)、腸鳴音次數(shù)、腹圍、腹內(nèi)壓。(5)臨床評分：APACHE-Ⅱ評分、胃腸功能AGI評分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療有效率比較 2組病人治療7 d后觀察組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 2組病人治療有效率比較

2.2 2組病人治療前后血清炎癥指標(biāo)比較 2組病人治療前CRP、PCT、白細(xì)胞、IL-6血清炎癥指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組病人各指標(biāo)均下降，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人治療前后血清炎癥指標(biāo)比較

2.3 2組病人治療前后血漿胃動素水平比較 2組病人治療前血漿胃動素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組病人血漿胃動素值均升高，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人治療前后血漿胃動素比較

2.4 2組病人治療前后胃腸功能比較 2組病人治療前胃腸功能各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組病人排便測量分、腹圍、腹內(nèi)壓均下降，每分鐘腸鳴音次數(shù)均增加，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人治療前后胃腸功能比較

2.5 2組病人治療前后臨床評分比較 APACHE-Ⅱ評分和胃腸功能AGI評分方面,治療前2組病人差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組病人均下降，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表5)。

表5 2組病人治療前后臨床評分比較分)

3 討論

全球每年有數(shù)百萬人罹患膿毒癥，目前膿毒癥仍是ICU病人的主要死亡原因[8]。研究[1]顯示，胃腸功能障礙是危重癥病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)胃腸黏膜屏障受到破壞時(shí)，如黏膜缺血或應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體發(fā)生腸道菌群移位及內(nèi)毒素?cái)U(kuò)散[2]，細(xì)菌通過血液系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)、直接擴(kuò)散等途徑引起菌血癥，最終引起全身感染。膿毒癥所引起的腸功能障礙可以分為實(shí)、虛兩種。早期以“邪滯胃腸，腑氣不通”為主，治以攻邪消滯，通腑泄熱。后期病人正氣耗傷，無力傳導(dǎo)，糟粕積滯，治療以補(bǔ)為主，以補(bǔ)為通，助力傳導(dǎo)。本課題組腸三針療法3個(gè)穴位都屬于胃經(jīng)?！鹅`樞·本輸》言“大腸、小腸，皆屬于胃，是足陽明也?！碧崾疚附?jīng)穴位可以治療腸道疾病。天樞為大腸之募穴，胸腹部募穴治六腑之疾；足三里為合穴，胃下合穴，上巨虛為大腸之下合穴，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“合治內(nèi)腑”的原則，治療胃腸疾病。上巨虛配伍天樞，合募配穴，治療大腸實(shí)證、熱證效果明顯。運(yùn)用電針腸三針治療膿毒癥腸道菌群紊亂，可改善膿毒癥的嚴(yán)重程度[9]。

針刺足三里不僅能截?cái)嘌装Y介質(zhì)的繼續(xù)上升趨勢，甚至能下調(diào)機(jī)體的炎癥介質(zhì)水平，減輕炎癥介質(zhì)對機(jī)體的損傷，調(diào)節(jié)機(jī)體的促炎-抗炎反應(yīng)平衡[10]。有研究[10-11]還發(fā)現(xiàn)，針刺足三里后，膿毒癥病人的體內(nèi)淋巴細(xì)胞和免疫因子含量明顯上升，提示膿毒癥病人免疫功能得到增強(qiáng)。亦有研究[11]顯示電針上巨虛穴可以改變糞便性狀，改善糞便含水量，緩解腹痛、腹脹等不適。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組病人血清炎癥指標(biāo)均下降，且觀察組均低于對照組；治療后2組病人排便測量分、腹圍、腹內(nèi)壓均下降，每分鐘腸鳴音次數(shù)均增加，且觀察組優(yōu)于對照組，提示觀察組能顯著減輕臨床癥候，增強(qiáng)胃腸動力，其中腹圍的變化較小，可能因腹圍同時(shí)與營養(yǎng)程度、腹水等有關(guān)。觀察組排便測量分、腸鳴音、腹內(nèi)壓均接近標(biāo)準(zhǔn)值，提示腸三針對于癥候的改善非常明顯。胃腸功能AGI評分表是綜合評定病人胃腸功能的量表，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組AGI分值低于對照組。APACHE-Ⅱ評分是危重病人綜合評定全身情況的指標(biāo)，觀察組優(yōu)于對照組評分，預(yù)后和死亡率顯著改善。腹腔壓的影響因素包括炎癥、排便、腸鳴音變化等，與疾病的嚴(yán)重程度APACHE-Ⅱ評分呈一致性。本研究結(jié)果提示電針腸三針可顯著增強(qiáng)膿毒癥病人胃腸動力，減弱胃腸道炎癥反應(yīng)，改善胃腸道功能，其機(jī)制可能與抑制過度的炎癥反應(yīng)相關(guān)。