唐 碧，徐慶梅，2，朱飛宇,2，莫 辰,2，張 恒，宣 玲，湯 陽，王 闖，康品方

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常。心房纖維化導(dǎo)致心臟局部電流傳導(dǎo)減慢，增加傳導(dǎo)異質(zhì)性，是房顫發(fā)生發(fā)展的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[1]。房顫發(fā)生時，病人常會出現(xiàn)心悸、氣短、運動不耐受、胸痛不適等癥狀，嚴重影響病人生活質(zhì)量，有效預(yù)防和治療房顫仍是一個亟待解決的醫(yī)學(xué)問題[2]。細胞分裂周期蛋白42(Cdc42)為Rho GTP酶家族中研究最多的一個亞型，除了作為細胞骨架重塑的重要調(diào)控因子外，Cdc42還參與了基因轉(zhuǎn)錄、細胞周期和細胞存活信號通路的調(diào)控[3]。研究[4]表明，Rho GTP酶家族在心血管疾病的發(fā)病機制中起重要作用，抑制Cdc42可降低高血壓病人心肌纖維化和肥厚程度[5]。近年來發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)錄輔助激活因子Yes相關(guān)蛋白(YAP)對心肌細胞的增殖作用引起了廣泛關(guān)注。YAP對促細胞增殖和抑制細胞凋亡的相關(guān)基因起到調(diào)控作用，YAP過表達可有效刺激心肌細胞增殖，消融YAP則導(dǎo)致心臟發(fā)育不良[6-7]。這些研究表明YAP在正常和病理條件下都是心肌細胞生長控制的中心角色。本研究試圖分析Cdc42及YAP在房顫病人血清中表達情況，探討其作為房顫早期診斷標志物的應(yīng)用價值，為房顫在臨床上的診斷治療提供一些線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年7月于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的81例非瓣膜性房顫病人(其中陣發(fā)性房顫38例，持續(xù)性房顫43例)納入研究，所有病人診斷均依據(jù)2014年《美國心房顫動治療指南》，其中男43例，女38例，年齡44～93歲。排除合并慢性感染、惡性腫瘤、自身免疫疾病、風(fēng)濕性心臟病、瓣膜性房顫、急性冠狀動脈綜合征、腦卒中、肝腎功能損傷等嚴重原發(fā)性疾病及近期服用過任何抗炎藥物的病人。另選取同期在我院心血管科住院的非房顫病人40例納入對照組，其中男24例，女16例，年齡56～89歲。所有入組者均自愿簽署知情同意書。

1.2 各項指標檢測 Cdc42和YAP含量檢測均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，試劑盒由上海羽朵公司提供，檢測方法根據(jù)試劑盒中的操作步驟實施。血常規(guī)、凝血等各項指標、左心房內(nèi)徑(LAD)和左心室射血分數(shù)(LVEF)測定分別在我院檢驗科和心臟超聲室完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗、χ2檢驗、Pearson相關(guān)分析和logistic回歸分析，Cdc42和YAP對房顫的診斷價值通過ROC曲線確定。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 同對照組相比，房顫病人CRP、國家標準化比值、D-二聚體、LAD水平增高，LVEF水平降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其余一般資料2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。房顫病人中，持續(xù)性房顫病人較陣發(fā)性房顫病人LAD增大，LVEF降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；其余一般資料2種病人比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1 對照組與房顫病人基線資料比較

表2 2種房顫病人基線資料比較

2.2 血清Cdc42和YAP比較 同對照組相比，房顫病人血清Cdc42和YAP表達水平增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表3)；持續(xù)性房顫病人血清Cdc42和YAP表達水平較陣發(fā)性房顫病人升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01和P<0.05)(見表 4)。

表3 2組病人血清Cdc42和YAP比較

表4 2種房顫病人血清Cdc42和YAP比較

2.3 Cdc42和YAP與各檢測指標相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，房顫病人血清Cdc42和YAP水平與D-二聚體、LAD呈正相關(guān)(P<0.05～P<0.01)，與CRP無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)，與左心室射血分數(shù)呈負相關(guān)(P<0.01)(見表5)。

表5 房顫病人血清Cdc42和YAP與各指標檢測相關(guān)性

2.4 Cdc42和YAP診斷價值 Cdc42、YAP單獨診斷以及二者聯(lián)合診斷靈敏度分別為90.0%、70.0%、92.5%，特異度分別為87.7%、93.8%、93.8%，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.959、0.851、0.980。與Cdc42、YAP單獨診斷相比，二者聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度以及AUC均提高(P<0.05)(見圖 1)。以是否房顫為因變量(正常對照組賦值為1，房顫組賦值為2)，以性別、YAP、cdc42、D-二聚體、LAD及LVEF為自變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，D-二聚體、LAD、Cdc42及YAP表達增加、LVEF減小均為影響房顫的危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表 6)。

表6 二元logistic回歸分析

3 討論

房顫是臨床上最常見的心律失常，約占因心律失常住院病人的1/3。房顫可導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降，血栓栓塞，充血性心力衰竭甚至室顫猝死等嚴重后果，成為老年病中發(fā)病率和死亡率高的主要因素之一，房顫的防治已成為目前老齡化社會重要的公共衛(wèi)生問題[8-10]。房顫是一種多機制參與的疾病，且目前針對房顫的診斷尚缺乏有效血清學(xué)指標，本研究試圖通過分析Cdc42和YAP在房顫病人和健康人群表達水平的差異，尋求Cdc42和YAP表達同房顫發(fā)生機制之間的聯(lián)系，以期為房顫的早期診斷尋找新的分子標志物。

在本實驗中，在最初排除了抗炎藥及慢性感染、急性冠狀動脈綜合征、腦卒中等疾病可能對此造成的影響，我們發(fā)現(xiàn)房顫組病人血清中的CRP、D-二聚體水平顯著高于對照組，logistic回歸的結(jié)果也表明D-二聚體為影響房顫的危險因素，也間接驗證了高凝性有助于房顫基質(zhì)發(fā)育的假說[11]，與文獻[12-13]中報道的房顫病人血清中炎癥及止血標志物顯著升高的結(jié)果相似。但在房顫病人中這些指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這或與納入研究的樣本量較小，或存在偏倚有關(guān)。事實上，房顫病人血液的高凝狀態(tài)與炎癥密切相關(guān)同時也是腦卒中和血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險因素，炎癥反應(yīng)的介質(zhì)可改變心房電生理和結(jié)構(gòu)底物，從而增加房顫的易感性[14]，因此CRP及D-二聚體展現(xiàn)的更多的是在房顫病人發(fā)生血栓相關(guān)事件風(fēng)險的潛在預(yù)測價值。心房重構(gòu)是近年來研究較多的房顫發(fā)病機制之一，心房重構(gòu)主要包括兩種類型：結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)。心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)是指心肌細胞發(fā)生表型變化、體積改變及收縮蛋白表達改變等病理改變外，心房間質(zhì)成纖維細胞也發(fā)生活化、增殖，誘發(fā)嚴重的局部傳導(dǎo)阻滯及結(jié)構(gòu)紊亂(膠原重構(gòu))，形成折返，促進房顫的發(fā)生[15]。左心房作為左心室和肺循環(huán)之間的分水嶺，起到調(diào)節(jié)左心室血液充盈的作用，LAD與LVEF密切相關(guān)，LAD增大作為左心房重構(gòu)的標志在房顫的發(fā)生發(fā)展中也起到不可忽視的作用[16-18]。我們的研究同時觀察到，房顫病人LAD較對照組明顯增大，LVEF減小，而持續(xù)性房顫病人中該現(xiàn)象較陣發(fā)性房顫病人更為顯著，回歸分析中也顯示LAD同LVEF均為影響房顫的因素。綜上，我們認為LAD及LVEF水平的變化或有助于幫助我們判斷心房重構(gòu)的嚴重程度[18-19]。

Cdc42可誘導(dǎo)細胞骨架的重組和信號級聯(lián)的激活，最終控制細胞的黏附、遷移、增殖、存活、分化、凋亡和基因表達，有利于細胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)的穩(wěn)態(tài)和結(jié)締組織的完整性[20]，而心房組織ECM失衡是心房重構(gòu)的重要原因。CHEN等[21]團隊的研究提示Cdc42所在的Rho/Rock信號通路參與了糖尿病大鼠心房纖維化的發(fā)生。YAP作為哺乳動物的同源蛋白，是器官生長的關(guān)鍵驅(qū)動因素，可調(diào)節(jié)細胞周期蛋白和microRNA的表達，促進細胞增殖，抑制細胞凋亡，YAP及其所在的Hippo級聯(lián)通路已被證明對正常心臟發(fā)育至關(guān)重要[7,22]。多項研究[23-24]結(jié)果也證實YAP可通過不同途徑刺激心肌細胞增殖、存活，具有促肥大、促生存的功能。

目前，房顫的診斷缺少直接評估指標，在本實驗中，我們觀察到房顫病人血清中Cdc42和YAP水平表達顯著高于非房顫病人，且二者表達水平均與房顫嚴重程度密切相關(guān)，結(jié)合以上文獻中的各項報道說明Cdc42和YAP或通過調(diào)控心肌細胞的增殖凋亡影響心房重構(gòu)參與房顫的發(fā)病。此外，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示Cdc42和YAP與D-二聚體、LAD、LVEF都有很好的相關(guān)性，從側(cè)面驗證了Cdc42和YAP作為房顫診斷的生物標志物的潛在價值。本研究結(jié)果顯示，Cdc42、YAP單獨診斷房顫的發(fā)生具有一定的靈敏度和特異度，二者聯(lián)合診斷時靈敏度和特異度顯著提高且AUC顯著增加，提示Cdc42、YAP聯(lián)合檢測對于房顫的診斷更有參考價值。在房顫的眾多發(fā)病機制中，心房纖維化可引起傳導(dǎo)異質(zhì)性和自主神經(jīng)重構(gòu)促使房顫更易發(fā)作和維持[25]，logistic回歸分析結(jié)果提示我們Cdc42、YAP為影響房顫發(fā)生的相關(guān)因素。無論是Cdc42涉及對心肌細胞存亡的調(diào)控，還是YAP對心臟發(fā)育的影響都與心房纖維化有著密切聯(lián)系，因此血清中Cdc42、YAP的變化早于房顫臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)，有一定的預(yù)測價值。

綜上所述，房顫病人Cdc42和YAP均異常表達，與房顫的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)性，未來可深入研究Cdc42、YAP在房顫中的作用機制，并結(jié)合其他一些指標，以期為房顫作更準確的診斷，更可為房顫的治療尋求有意義的藥物作用靶點。