凌 雅 章新瓊 宇 麗 肖 娟

據WHO 2016年數據顯示，全球每年有1500萬例早產嬰兒，中國每年有近 120 萬例早產兒出生，且這一數字仍在上升，在184個國家中，新生兒出生的早產比例由5%至18%不等[1]。早產兒出生后需要在新生兒重癥監(jiān)護室進行治療，接受大量的疼痛性操作，如 ROP 篩查、靜脈穿刺、足底采血、氣管插管及吸痰等操作，而這些未經干預的操作性疼痛，對早產兒神經系統(tǒng)發(fā)育可能產生一系列近期和遠期的不良影響[2]。由于臨床使用藥物干預疼痛的不確定性和毒副作用，國內外學者對早產兒疼痛的非藥物性干預進行了積極探討。Maciel等[3]研究數據表明，關于疼痛管理，98.1%護理團隊選擇使用非藥理學疼痛管理策略,現綜述如下。

1 早產兒疼痛相關概念及影響

1.1 操作性疼痛

對于早產兒，痛苦的醫(yī)療程序是其醫(yī)療護理的常規(guī)部分。Dur等[4]研究表明，在NICU度過生命第一周的早產兒和足月新生兒以每天2～3次或7～10次的機率暴露于侵入性操作中，引發(fā)機體操作性疼痛。其中，操作性疼痛是指以衛(wèi)生保健為目的，因醫(yī)療診斷、治療和護理措施而引起的短暫性急性疼痛[5]。在臨床中診斷性操作(如足跟采血、眼科檢查等)，治療性操作(如靜脈穿刺、經口鼻腔吸痰等)和護理操作(如更換尿褲、揭去膠布)都可以引起早產兒操作性疼痛。

1.2 疼痛對早產兒的影響

早產兒出生時能發(fā)出痛苦的信號(如哭泣)，以便與其看護者取得身體上的親近，并提醒看護者進行減輕痛苦的干預[6]。研究表明，早產兒對疼痛有生理上、行為上和激素上的反應[7-8]。由于交感神經系統(tǒng)的激活，在疼痛干預期間觀察到的生理變化包括心率增加、血壓升高、氧飽和度降低、呼吸頻率增加和顱內壓升高，以及手掌出汗等；哭鬧(哭鬧的形式、持續(xù)時間、聲音模式)、面部表情(怒視、眨眼、鼻唇皺、嘴張開)、手和身體的動作、肌肉張力、行為狀態(tài)的變化、悲傷的能力等被認為是早產兒對疼痛的行為反應；Mooney-Leber等[8]發(fā)現早產兒暴露在母體隔離和疼痛環(huán)境中可導致血清皮質酮水平升高，海馬和額葉皮質中的谷氨酰胺水平降低,而新生兒期谷氨酸信號的改變導致大腦和行為發(fā)育受損。早產兒住院期間會經歷強烈的疼痛和壓力，由這些侵入性操作引起的過度的和長期的、未緩解的疼痛可能在所有器官和系統(tǒng)中引起危及生命的問題，如各種并發(fā)癥，從局部創(chuàng)傷到全身感染都可能發(fā)生。由于出生后疼痛引起的過度的神經元活動,導致長期的軀體感覺和痛覺功能的改變，影響其神經發(fā)育結果和后期疼痛反應的軀體感覺和情感成分，以及遠期的認知障礙和行為障礙[7,9-10]。

2 早產兒操作性疼痛非藥物干預

2.1 近端疼痛管理方法

疼痛管理的近端方法支持早產兒在疼痛過程后達到基線狀態(tài)，并通過在疼痛過程之前、期間或之后提供撫慰性的觸覺刺激來減輕疼痛[6]，包括皮膚接觸(袋鼠式護理、撫觸)，襁褓(用毯子包裹嬰兒)、非營養(yǎng)性吸吮、口服蔗糖水、搖晃、母乳喂養(yǎng)等。

2.1.1皮膚接觸 袋鼠式護理(KMC)是二十世紀八十年代初由哥倫比亞的雷及馬丁尼提出的針對早期新生兒的護理方式，指早期新生兒的母(父)親，用類似于袋鼠或其它有袋動物照顧幼兒的方式，將新生兒直立式貼在胸口進行皮膚接觸，以提供其所需的溫暖及安全感。 Pandita等[11]研究指出,KMC可以通過促進母嬰協(xié)同調節(jié)和刺激腹部觸覺和本體感受系統(tǒng)減輕早產兒的壓力和疼痛反應。劉麗香等[12]Meta分析中提出KMC與傳統(tǒng)護理方式相比，利于穩(wěn)定新生兒足跟采血過程中心率，減緩血氧飽和度的下降，縮短啼哭時間，減輕新生兒疼痛。KMC作為皮膚接觸的一種方式，可有效減輕早產兒的疼痛反應且方便易行。另外，撫觸也作為一種皮膚接觸，是指經科學指導，對新生兒進行有序的、有技巧的按摩，讓大量溫和良好的刺激通過皮膚感受器傳導至中樞神經系統(tǒng)，產生生理效應的操作方法。廖桂鳳[13]研究結果顯示，干預組行嬰兒撫觸干預后疼痛程度、疼痛評分均優(yōu)于對照組，動脈抽血時給予適宜的撫觸可減輕其操作時所致的疼痛。而撫觸目前尚未得到很好的臨床應用，且對于撫觸干預的時間以及撫觸在其他疼痛性操作中的應用效果仍需進一步研究。

2.1.2非營養(yǎng)性吸吮 非營養(yǎng)性吸吮(NNS)是一種無意識的反應，當觸覺輸入被給予在嘴或嘴周圍，可導致嬰兒關閉嘴周圍的刺激，發(fā)展一個口腔內的壓力系統(tǒng)，并參與有節(jié)奏的壓迫和吸引刺激[14]。NNS是一種反射性行為，陳麗蓮等[15]對160例住院早產兒進行靜脈穿刺過程中使用NNS干預，結果顯示早產兒靜脈穿刺時多次使用NNS干預方法有鎮(zhèn)痛效果?？赡苁荖NS通過刺激口腔觸覺受體，促進調節(jié)疼痛等感覺傳導的5-羥色胺等化學物質釋放而產生鎮(zhèn)痛效果，并且吸吮可轉移早產兒的注意力，從而減輕疼痛。艾美蓮[16]研究表明，在足跟采血前5～10min給予新生兒吮吸未經開孔的橡膠奶嘴，操作結束5 min后將奶嘴拔出，可緩解新生兒足底采血的疼痛。

2.1.3味覺相關刺激 口服蔗糖水和母乳喂養(yǎng)均能對早產兒的味覺進行刺激，并被認為是緩解早產兒疼痛的有效措施。陳利芬等[17]研究結果顯示，無論是口服25%葡萄糖或NNS的措施，均能降低早產兒眼底篩查時的疼痛反應。而口服 25%葡萄糖更能減輕疼痛反應，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純的NNS。高海霞[18]研究指出，蔗糖液能夠減輕反復操作性疼痛引發(fā)的行為反應，降低疼痛評分。但有關蔗糖液是否減輕反復操作性疼痛引發(fā)的生理反應尚無定論。以上研究表明，口服蔗糖水無論是對于單純操作性疼痛還是反復操作性疼痛均有良好的鎮(zhèn)痛效果，但仍缺乏對蔗糖溶液不同的濃度和劑量，及其是否產生不同鎮(zhèn)痛效果的比較研究。除口服蔗糖水外，Aydin等[19]研究表明，相對于足跟保暖,母乳喂養(yǎng)能更有效地減輕早產兒足跟采血過程中的疼痛。

2.2 遠端疼痛管理方法

遠端疼痛管理干預包括改變新生兒的環(huán)境，以減少疼痛反應和疼痛相關的痛苦，其策略包括控制NICU中的噪音、燈光和氣味。 Pillai Riddell等[20]發(fā)現，環(huán)境的改變，如引入熟悉的氣味，在調整階段可以有效的緩解早產兒的疼痛。除了嗅覺刺激，視覺刺激和聽覺刺激也可引起早產兒疼痛反應的改變。 Alemdar等[21]研究在疼痛性操作過程中遮蓋早產兒眼睛的效果，結果發(fā)現疼痛干預在操作結束后實施，而不是在操作過程中，可顯著降低早產兒的行為疼痛反應。此外，環(huán)境中的噪音對早產兒的疼痛管理也會產生一定的影響。段旭峰等[22-23]研究認為，與體位安撫相比，白噪聲能夠明顯緩解早產兒穿刺和足跟采血時的疼痛。陳羽雙等[24]研究結果顯示，在新生兒足跟采血操作過程中母親聲音可顯著降低新生兒的心率、哭鬧發(fā)生率及疼痛評分，有利于降低新生兒操作性疼痛，保持生命體征穩(wěn)定。與陳妍君等[25]研究結果一致。

2.3 聯(lián)合疼痛管理方法

皮膚接觸護理、NNS與蔗糖單獨使用均可有效緩解早產兒操作性疼痛已被證實。研究表明，皮膚接觸護理和NNS聯(lián)合應用的鎮(zhèn)痛效果更佳[26]。另外，新生兒橈動脈采血過程中應用擁抱安撫聯(lián)合NNS，可減輕新生兒疼痛程度，縮短啼哭時間，有利于保持新生兒心率與呼吸頻率平穩(wěn)[27]。利用KMC配合母乳吸吮能夠顯著緩解新生兒足跟采血前后的疼痛程度，可有效改善足跟采血所致疼痛對新生兒的刺激，提高了護理滿意度[28]。郁曉曼[29]研究認為，蔗糖溶液聯(lián)合NNS緩解靜脈穿刺致疼痛的效果優(yōu)于蔗糖溶液和NNS單獨實施。表明NNS聯(lián)合使用方法鎮(zhèn)痛效果更明顯，推薦使用。此外，聯(lián)合控制環(huán)境因素也可更加有效地減輕疼痛。研究表明，音樂與觸覺結合干預可以顯著提高β-endorphin濃度,減輕早產兒的疼痛反應[30]。白噪聲聯(lián)合葡萄糖干預比單純使用白噪聲干預或葡萄糖干預能更好地減輕早產兒視網膜病篩查的疼痛[2]。不同方法的聯(lián)合使用可提高鎮(zhèn)痛效果，但關于其協(xié)同作用機制還需進一步探討。

2.4 其他管理方法

研究表明，感覺飽和是一種安全有效的方法治療足月和早產兒因足跟刺激引起的疼痛，其中包括口服蔗糖，按摩和護理人員的聲音三種類型的刺激[31]。唐鯤鵬[32]研究表明，在新生兒篩查足底采血過程中使用足跟底部斜刺法可降低新生兒的疼痛。Stadler等[33]研究指出，針灸可能是一個有希望的工具，以減少早產兒疼痛期間的輕微痛苦的干預。但需進一步研究針灸相關的副作用，針灸的安全性和長期影響，并比較不同的針灸模式和傳統(tǒng)穴位的作用。

3 小結

隨著疼痛護理研究和優(yōu)質護理的不斷發(fā)展，早產兒操作性疼痛也越來越受重視。鑒于非藥物性干預的安全性和可實施性，國內外學者對此進行了大量的研究?，F有足夠的證據支持使用非藥物干預，特別是母乳喂養(yǎng)、甜味劑解決方案和皮膚接觸護理，作為常見針刺過程中疼痛管理的主要策略。其中一些非藥物干預很容易實施(奶嘴或NNS、襁褓)，而另一些則需要協(xié)同努力(皮膚接觸護理、甜味解決方案)。同時，對于這些處理措施，如使用蔗糖溶液的最佳濃度、最佳劑量的研究，以及非藥物性干預的長期影響研究是欠缺的。目前,研究中大多數是基于足跟采血、靜脈穿刺、眼底篩查等常見的操作進行的，對于NICU早產兒氣管插管、腰椎穿刺、拔除留置針、揭去貼膜等操作引起的疼痛研究甚少,且評估工具使用不一導致結果差異性以及評估工具自身的效度問題；此外，發(fā)展操作性疼痛相關的生物醫(yī)學測量方法等，將是未來研究關注的方向。此外，對于聯(lián)合解決方案的研究證據仍不完善，以及缺乏新的疼痛管理措施的研究，缺乏多中心、大樣本的RCT研究，以提供最佳的支持證據。