李文倩 陳 華 皇甫娜

手術(shù)是治療各種疾病的重要手段，但受患者自身因素、手術(shù)因素、環(huán)境因素、麻醉因素等影響，術(shù)后體溫可能出現(xiàn)明顯下降并低于36℃[1]。而隨著加速康復(fù)外科理念(ERAS)的提出，正常體溫被認(rèn)為是外科手術(shù)患者管理的重要目標(biāo)，維持患者正常體溫對(duì)促進(jìn)麻醉恢復(fù)、降低傷口感染率、縮短住院時(shí)間等具有重要意義[2]。由于麻醉藥物停用后，機(jī)體保護(hù)性反射需一段時(shí)間后才能完全恢復(fù)，在此期間易發(fā)生休克、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此全麻患者術(shù)后需在麻醉后監(jiān)護(hù)室(PACU)集中管理，以及時(shí)觀察病情變化，從而保障患者的安全[3]。PACU是保證患者安全渡過麻醉恢復(fù)期的有效場(chǎng)所[4]。但目前國(guó)內(nèi)圍術(shù)期對(duì)患者體溫的保護(hù)多限于被動(dòng)保溫措施，主動(dòng)保溫未得到普及，PACU也缺乏對(duì)患者體溫的監(jiān)測(cè)與干預(yù)[5]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量真實(shí)、有效的方法，是為評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)護(hù)理結(jié)果的護(hù)理管理、臨床實(shí)踐等環(huán)節(jié)而制定的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有利于護(hù)理質(zhì)量管理的專科化與精細(xì)化發(fā)展[6]。本研究將護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用于PACU的護(hù)理管理中，探究對(duì)患者低體溫改善的實(shí)際效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-12月本院PACU接受治療的手術(shù)患者120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(3)手術(shù)采用全身麻醉；(4)術(shù)前核心體溫≥36℃；(5)患者及其家屬知情本次研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有精神障礙或認(rèn)知功能障礙；(2)術(shù)前存在體溫異常；(3)處于妊娠期或哺乳期；(4)伴有凝血功能異?；蜓合到y(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各60例。研究組男性33例，女性27例；年齡22～69歲，平均(46.53±5.71)歲；手術(shù)類別：普通外科35例，泌尿外科17例，婦科8例。對(duì)照組男性32例，女性28例；年齡24～70歲，平均(48.16±5.32)歲；手術(shù)類別：普通外科34例，泌尿外科16例，婦科10例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)PACU護(hù)理,研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上構(gòu)建并應(yīng)用PACU護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)。

1.2.1護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建

1.2.1.1成立PACU護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)管理小組:成員包括科室主任、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及質(zhì)控護(hù)士，并對(duì)所有成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.1.2文獻(xiàn)檢索:由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)，組織成員通過查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，檢索與本研究主題相近的近10年文獻(xiàn)，中文檢索詞包含“麻醉后監(jiān)護(hù)室護(hù)理”、“麻醉后監(jiān)護(hù)室低體溫”、“復(fù)溫”等，英文檢索詞包含“Post-anesthesia intensive care unit nursing”、“Anaesthesia intensive care unit hypothermia”、“Anaesthesia intensive care unit temperature nursing”、“rewarming”等，檢索數(shù)據(jù)庫包含中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、JBI、美國(guó)國(guó)立指南(NGC)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)等，共納入高度相關(guān)權(quán)威性文獻(xiàn)31篇。

1.2.1.3初步擬定護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo):根據(jù)美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JCAHO)指標(biāo)定義,Donabedian 等“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型，結(jié)合本院當(dāng)前人力資源結(jié)構(gòu)、PACU護(hù)理指標(biāo)，初步擬定包含16項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、19項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、25項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的PACU護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)條目。

1.2.1.4專家函詢:(1)選擇函詢專家,邀請(qǐng)本市15名PACU護(hù)理專家組成函詢專家組，所有專家均來自臨床麻醉、PACU護(hù)理、PACU護(hù)理管理、護(hù)理質(zhì)量控制4個(gè)領(lǐng)域；專家入選條件：從事相關(guān)工作≥10年，學(xué)歷本科及以上，職稱副主任護(hù)師及以上，參與研究積極性高。(2)制訂函詢問卷，包含問卷說明、問卷正文、專家意見3個(gè)部分。(3)實(shí)施專家函詢，通過電子郵件發(fā)放函詢問卷，采用Delphi專家評(píng)分法對(duì)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)重要性進(jìn)行評(píng)分。本研究共進(jìn)行三輪專家函詢，每輪函詢問卷回收后對(duì)專家意見進(jìn)行整理與分析，對(duì)專家函詢中存在較大爭(zhēng)議的指標(biāo)與條目予以修改或刪除，發(fā)放下一輪函詢問卷時(shí)反饋前一輪函詢結(jié)果，專家意見較為集中后停止函詢。

1.2.1.5確定護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)：根據(jù)三輪專家函詢結(jié)果，選擇PACU體溫監(jiān)測(cè)、PACU體溫復(fù)溫、PACU低體溫跟蹤管理3項(xiàng)指標(biāo)作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。12項(xiàng)改進(jìn)措施包含評(píng)估低體溫危險(xiǎn)因素、進(jìn)入與離開PACU時(shí)記錄體溫?cái)?shù)據(jù)、核心體溫監(jiān)測(cè)部位、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者熱舒適度、PACU每15～30min測(cè)量1次患者體溫、PACU室溫不低于23℃、體溫正常采用被動(dòng)復(fù)溫措施、低體溫采用主動(dòng)復(fù)溫措施、患者體溫36.0℃或以上時(shí)允許轉(zhuǎn)出PACU、出科時(shí)給予體溫保護(hù)指導(dǎo)、病房每4h測(cè)量1次患者體溫、定期監(jiān)測(cè)低體溫發(fā)生率與復(fù)溫效果。

1.2.2護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的應(yīng)用 (1)根據(jù)最終確定的3項(xiàng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及12項(xiàng)改進(jìn)措施制定PACU體溫護(hù)理規(guī)范操作，包含危險(xiǎn)因素評(píng)估、入科體溫監(jiān)測(cè)、定時(shí)測(cè)量體溫、針對(duì)性復(fù)溫措施、動(dòng)態(tài)評(píng)估熱舒適度、出科體溫監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)、病房體溫監(jiān)測(cè)與跟蹤復(fù)溫效果等步驟。臨床工作中嚴(yán)格遵循制定的規(guī)范操作實(shí)施護(hù)理工作，并成立PACU低體溫改善小組，根據(jù)制定的規(guī)范操作對(duì)小組成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，組織成員學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，結(jié)合思維導(dǎo)圖突出相關(guān)指標(biāo)、措施與低體溫發(fā)生或改善之間的關(guān)系或相互作用，通過情景模擬、小組角色扮演等形式進(jìn)行實(shí)踐演練與考核，確保所有成員熟練掌握相關(guān)理論知識(shí)與操作規(guī)范；(2)采用PDCA循環(huán)管理進(jìn)行質(zhì)量控制，每日抽查具體措施落實(shí)情況，護(hù)士長(zhǎng)每周收集具體措施落實(shí)情況及遇到的問題，并組織護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)管理小組采用柏拉圖分析法深入剖析落實(shí)不到位的原因，制定針對(duì)性改進(jìn)措施。由護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)管理小組評(píng)估上周改進(jìn)措施落實(shí)情況與改進(jìn)效果，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的問題引入下一輪循環(huán)，直至問題徹底解決。

1.3 評(píng)價(jià)方法

(1)比較兩組3項(xiàng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況，包含12項(xiàng)改進(jìn)措施，各項(xiàng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)內(nèi)有一項(xiàng)護(hù)理措施未落實(shí)到位即視為不合格。(2)比較兩組麻醉蘇醒期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包含寒戰(zhàn)、低體溫、躁動(dòng)、蘇醒延遲等。(3)比較兩組護(hù)理滿意度，包括PACU環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、出科指導(dǎo)5個(gè)維度，分為不滿意、基本滿意及非常滿意3個(gè)等級(jí)，滿意度總分100分，分值越高表明滿意度越高，其中<75分為不滿意，75～85分為基本滿意，>85分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組3項(xiàng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況的比較，表1

表1 兩組3項(xiàng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況的比較 n(%)

2.2 兩組麻醉蘇醒期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較，表2

表2 兩組麻醉蘇醒期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 n(%)

2.3 兩組護(hù)理滿意度的比較，表3

表3 兩組護(hù)理滿意度的比較 n(%)

3 討論

近年來，隨著各類手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，接受手術(shù)治療的患者不斷增多，隨之手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也在不斷增加[7]。PACU作為對(duì)手術(shù)麻醉后患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察與監(jiān)測(cè)，以及繼續(xù)治療直至患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的場(chǎng)所，其護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣關(guān)系患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后[8]。其中，術(shù)后低體溫是PACU常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生與高齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中液體輸入等因素密切相關(guān)，加之在全麻下患者處于無意識(shí)狀態(tài)，自身體溫調(diào)節(jié)機(jī)制受損，若得不到及時(shí)糾正，可延長(zhǎng)麻醉藥物作用而導(dǎo)致蘇醒延遲，還可引起寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、心血管事件等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[9]。因此，探究一種有效的護(hù)理干預(yù)措施，加強(qiáng)PACU患者的體溫護(hù)理對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后具有重要意義。

目前，國(guó)內(nèi)PACU在臨床實(shí)踐中并未常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，對(duì)患者體溫的保護(hù)也多為被動(dòng)保護(hù)措施，如隔熱覆蓋物等，主動(dòng)保護(hù)措施的應(yīng)用存在較大局限性。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員更為重視術(shù)前與術(shù)中對(duì)患者體溫的保護(hù)，術(shù)后尤其是麻醉蘇醒期間，易忽視對(duì)患者體溫的保護(hù)，臨床中也缺乏相關(guān)護(hù)理操作規(guī)范[10]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是一種測(cè)評(píng)服務(wù)質(zhì)量的測(cè)量工具，其指標(biāo)應(yīng)容易獲得及具有高度特異性，且指標(biāo)需與患者健康結(jié)局息息相關(guān)，構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是科學(xué)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，對(duì)護(hù)理管理工作具有導(dǎo)向性作用[11]。韓玲等[12]建立并應(yīng)用針對(duì)用藥缺陷率的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)其為護(hù)士精準(zhǔn)用藥護(hù)理提供專業(yè)指引,可有效提高?？朴盟幍臏?zhǔn)確性和安全性，提高患者用藥依從性，促進(jìn)患者快速康復(fù)。本研究選擇PACU低體溫改善為管理目標(biāo)，通過檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，采用Delphi專家評(píng)分法，最終確定PACU體溫監(jiān)測(cè)、PACU體溫復(fù)溫、PACU低體溫跟蹤管理3項(xiàng)指標(biāo)作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，即本次護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，共包含12項(xiàng)護(hù)理措施。根據(jù)最終確定的護(hù)理措施制定PACU體溫護(hù)理規(guī)范操作，對(duì)患者體溫進(jìn)行全程、及時(shí)、有效的追蹤管理，并采用PDCA循環(huán)管理動(dòng)態(tài)評(píng)估具體指標(biāo)與護(hù)理措施的落實(shí)情況及改善效果，通過柏拉圖分析法深入剖析影響護(hù)理質(zhì)量改善的關(guān)鍵因素，制定相應(yīng)改進(jìn)措施，以持續(xù)性提升護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到階段性護(hù)理管理目標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用PACU護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)后，研究組3項(xiàng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)落實(shí)合格率高于對(duì)照組 (P<0.05)；研究組麻醉蘇醒期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。表明PACU護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建能有效提升護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理管理效果，有助于護(hù)理人員有序開展臨床護(hù)理工作，為患者提供全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，可顯著提升PACU低體溫改善效果，促進(jìn)患者體溫復(fù)溫，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高患者的護(hù)理滿意度。

綜上所述，PACU護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)可顯著提升PACU低體溫改善效果，能指導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)患者體溫進(jìn)行全程、優(yōu)質(zhì)的監(jiān)測(cè)與管理，可有效降低麻醉蘇醒期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高患者護(hù)理滿意度。