馬悅嫦 吳敬倫 李雪貞 伍惠儀

重型顱腦損傷具有發(fā)病率高、病情緊急、惡化進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)，且難治性高顱壓是導(dǎo)致患者死亡的重要因素[1-2]。臨床多采用去骨瓣減壓術(shù)以降低顱內(nèi)壓，可挽救急性期患者生命。重型顱腦損傷患者預(yù)后與原發(fā)性損傷、繼發(fā)性損傷密切相關(guān)，尤其是腦組織缺血缺氧，因此早期、及時(shí)監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)功能對(duì)改善預(yù)后尤為重要。目前，臨床常用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，但其創(chuàng)傷大、價(jià)格昂貴、難以普及[3-4]。近紅外光譜技術(shù)(NIRS)可直接監(jiān)測(cè)腦組織氧飽和度(rScO2)，其具有靈敏、精確、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)等優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為臨床不可或缺的監(jiān)測(cè)手段[5]。本研究采用NIRS對(duì)重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)，其術(shù)中的減壓效果以局部腦組織rScO2的方式作為體現(xiàn)，客觀分析和評(píng)價(jià)NIRS對(duì)重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)中監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療策略的實(shí)施提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年2月-2021年2月我院收治的重型顱腦損傷患者20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；傷后24h內(nèi)入院；接受去骨瓣減壓術(shù)治療；患者對(duì)本研究知情且同意；嚴(yán)重顱腦損傷病史；Glasgow昏迷評(píng)分3～8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差；對(duì)近紅外光發(fā)射器接觸過敏；皮膚嚴(yán)重感染；開顱手術(shù)后硬膜下存在空氣；腦干功能衰竭；心肝腎等功能受損嚴(yán)重。其中，男性12例，女性8例；年齡23～74歲，平均(48.62±5.23)歲；致傷原因：車禍傷10例，墜落傷7例，打擊傷3例。

1.2 方法

采用NIRS監(jiān)測(cè),術(shù)前告知患者多臥床休息，取側(cè)臥位，頭部偏向一側(cè)，促使呼吸道分泌物順利排出，以防誤吸嘔吐物，并準(zhǔn)備好手術(shù)所需器械、藥品及心電監(jiān)護(hù)儀等；術(shù)中做好手術(shù)配合，密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，采用無菌生理鹽水沖洗手術(shù)部位，并采用大片腦棉片保護(hù)骨窗邊緣；術(shù)后做好病情監(jiān)護(hù)，確保切口干燥、引流通暢，對(duì)于滲血較多者及時(shí)更換敷料床單。在此過程中由專人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)rScO2，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后14d全程采用近紅外光學(xué)參數(shù)儀(INVOS 5100C)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，首先選擇監(jiān)測(cè)部位，用酒精消毒皮膚，以免受到外界因素干擾，將探頭固定于患者額部，對(duì)健側(cè)和患側(cè)rScO2進(jìn)行監(jiān)測(cè)。保證監(jiān)測(cè)區(qū)域完全干燥，并撕下傳感器背面白色薄膜，將傳感器貼在患者的監(jiān)測(cè)區(qū)域，如需要避免環(huán)境光干擾，用深色遮光物覆蓋傳感器，為保證數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)性，監(jiān)測(cè)時(shí)間30min/次，同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)(心率、呼吸頻率等)，并計(jì)算平均動(dòng)脈壓、腦灌注壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者健側(cè)及患側(cè)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同時(shí)間rScO2的比較，表1

表1 患者健側(cè)及患側(cè)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同時(shí)間rScO2的比較

2.2 兩因素重復(fù)測(cè)量資料方差分析結(jié)果，表2

患側(cè)rScO2值越高則預(yù)后程度越好，時(shí)間效應(yīng)顯示，隨著時(shí)間推移患側(cè)rScO2值有先下降后上升的趨勢(shì)，時(shí)間與健側(cè)、患側(cè)的交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.087，P=0.442)。

表2 兩因素重復(fù)測(cè)量資料方差分析結(jié)果

3 討論

隨著交通運(yùn)輸業(yè)的不斷發(fā)展，重型顱腦損傷發(fā)生率逐年上升，已成為臨床常見急危重癥[7-8]。重型顱腦損傷病情發(fā)展較為迅速，可導(dǎo)致患者腦組織處于缺血、缺氧狀態(tài)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間缺血缺氧會(huì)對(duì)腦部帶來不可逆損傷，影響患者生存質(zhì)量[9]。去骨瓣減壓術(shù)是臨床治療該病的重要措施，但由于術(shù)后減壓不充分、未能精準(zhǔn)控制顱內(nèi)壓，進(jìn)而影響預(yù)后[10]。因此，予以準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的rScO2監(jiān)測(cè)對(duì)于臨床采取有效治療措施及評(píng)估患者預(yù)后意義重大。既往臨床多采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，但其在操作過程中伴隨顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，加上材料成本高等因素，應(yīng)用效果具有局限性[11-12]。

近年來，隨著微創(chuàng)、無創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，NIRS充分彌補(bǔ)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的不足，其主要原理是利用近紅外光波長的吸收特性，將生物組織反射至計(jì)算機(jī)上進(jìn)行處理分析，進(jìn)而得到腦組織局部rScO2[13]。顱內(nèi)壓、腦灌注壓是影響腦組織rScO2的重要因素，由于重型顱腦損傷患者在腦腫脹等因素影響下顱內(nèi)壓呈上升趨勢(shì)，并隨著顱內(nèi)壓升高腦灌注壓隨之下降，腦組織逐漸缺血、缺氧，而rScO2對(duì)缺氧特別敏感，因此臨床常用rScO2反映重型顱腦損傷病情變化情況[14]。本研究結(jié)果顯示，重型顱腦損傷患者患側(cè)rScO2值越高則預(yù)后效果越佳，并隨著時(shí)間推移患側(cè)rScO2值先下降后上升并逐漸趨于正常，提示NIRS可有效監(jiān)測(cè)rScO2變化趨勢(shì)，在評(píng)估重度顱腦損傷患者預(yù)后過程中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，為臨床無創(chuàng)腦監(jiān)測(cè)技術(shù)提供了新的手段。究其原因在于臨床若僅監(jiān)測(cè)脈氧飽和度難以真實(shí)準(zhǔn)確反映腦組織氧合情況，而NIRS利用生物醫(yī)學(xué)及光學(xué)原理，在近紅外光進(jìn)入生物組織后發(fā)生吸收、反折、散射等作用，可在頭顱閉合狀態(tài)下直接連續(xù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦組織，分析腦組織相關(guān)數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)，進(jìn)而得到rScO2數(shù)據(jù)，利于早期發(fā)現(xiàn)腦缺血、缺氧，可幫助醫(yī)護(hù)人員更加真實(shí)、準(zhǔn)確掌握患者腦內(nèi)氧代謝水平，以便及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，利于臨床治療及疾病的預(yù)后判斷，且其具有簡便、無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，可更好地指導(dǎo)臨床工作。由于患者在行去骨瓣減壓術(shù)過程中常發(fā)生腦膨出，術(shù)后減壓不充分，導(dǎo)致腦腫脹程度進(jìn)一步加重，rScO2出現(xiàn)下降趨勢(shì)，rScO2水平低于健側(cè)正常值，在一定程度上影響預(yù)后效果15〗。在腦水腫減輕、腦缺氧程度逐漸改善后，患者患側(cè)rScO2水平逐漸上升并趨于正常，表明患側(cè)rScO2值越高則表示預(yù)后效果越佳。應(yīng)用NIRS實(shí)時(shí)術(shù)中、術(shù)后全程監(jiān)測(cè)，根據(jù)rScO2值變化趨勢(shì)判斷病情和處理措施，利于盡早釋放腦脊液，減輕高顱壓，以免腦組織受到進(jìn)一步損傷，可提高手術(shù)安全性，保證患者生命安全，同時(shí)可掌握病變腦組織的病理性改變，及早予以針對(duì)性干預(yù)措施，對(duì)提高預(yù)后效果意義重大。

綜上所述，NIRS可實(shí)時(shí)、連續(xù)、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)重型顱腦損傷患者腦組織局部rScO2，可全面了解患者病情變化情況，為臨床采取有效治療措施及評(píng)估預(yù)后效果提供可靠證據(jù)，可應(yīng)用于臨床。