余 雁 過驍憶 趙從敏 汪亞文 周 薇 杜愛燕

血液凈化技術涉及知識領域廣、技術要求偏高，需對腎科、臨床護理知識、溝通、判斷及敏銳觀察力均具備一定條件，且該項技術不斷突破腎功能替代治療,被擴展用于膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)等危重癥救治[1-2]。研究顯示[3],血液凈化接近70%患者，尤其是兒童可出現(xiàn)深靜脈置管吸壁、濾器堵塞等操作相關并發(fā)癥，同時該技術置管困難、血流動力學穩(wěn)定性要求較高[4]。為確保全程監(jiān)控、準確系統(tǒng)評價血液凈化護理質量，目前大部分血液凈化中心通過對?？谱o士培訓，以發(fā)揮其發(fā)現(xiàn)、解決問題能力，多數(shù)該領域?？谱o士經過被動灌輸接受知識，有扎實血管護理基本功與較強血液透析治療實踐水平。但在血漿置換技術、血液透析濾過等常見腎病護理仍以經驗性為主[5-6]，導致遺漏許多風險因素，因此建立一套切實可行、科學有效核心能力評價指標意義重大。本研究借助Donabedian的“結構-過程-結果”三維質量評價工具[7]，采取文獻分析、問卷調查研究、德爾菲法(Delphi)等聯(lián)合構建血液凈化患者?？谱o理質量評價指標體系，為?？谱o士血液凈化護理質量水平提升提供參考與支持,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 成立研究小組

選取我院6名具有本科及以上學歷、從事血液凈化工作6年以上的人員為研究團隊，包括副主任醫(yī)師1名、護士長1名、血液凈化?？谱o士2名、護理碩士生2名，協(xié)商分配文獻查閱、擬定專家咨詢問卷提綱、遴選函詢專家、擬定訪談提綱、預試驗、發(fā)收問卷、整理與分析專家意見。

1.2 問卷條目初稿

計算機檢索PubMed、Embase、Elsevier、Cochrane、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CMCI)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索年限為建庫至今，主題為“國內外血液凈化患者專科護理質量評價指標”，并以“血液凈化”、“?？谱o理”、“評估/敏感指標”為關鍵詞進行檢索，剔除文獻資料不完整、質量等級不高項目。研究團隊依據(jù)整理內容，初步擬定“血液凈化專科護理質量敏感指標體系”，擬定指標評估框架，并結合最新版“血液凈化系統(tǒng)疾病診療指南”、“中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標”、“護理敏感質量指標實用手冊”等[8-9]內容中“可操作性”“護理質量密切相關”原則對每項護理質量指標分類，實施修正，并基于“結構-過程-結果”模型理論反復討論和修訂確定質量指標體系作為首輪專家咨詢問卷內容。

1.3 實施專家咨詢

采取電子郵件、半結構式訪談、快遞或電話等方式發(fā)送問卷咨詢表給9名專家，該咨詢問卷量表主要包括，(1)前言：研究目的、方法、問卷填寫注意事項、專家函詢時間與方法；(2)基本資料填寫：專家一般資料、判斷依據(jù)、調查內容熟悉度評分；(3)指標函詢：各級指標條目、指標重要性分級及意見備注欄。專家需對每項一、二、三級指標判定與評估，并以Likert 5級評分法進行重要性評價，從“1～5分”分別為“很不重要”到“很重要”，要求每位專家獨立判斷和評價指標并評分，同時予以對應建議或修改意見。回收第1輪咨詢問卷后，研究團隊成員統(tǒng)計分析調查結果、專家意見，借助“邊界值法”篩選指標與修改，確保排除不符合標準指標、保障重要指標納入，最終形成第2輪咨詢量表，專家意見趨于一致，包括一級指標3項、二級指標16項、三級指標81項，結束咨詢并再次協(xié)商進行整理分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，描述性分析以均值、標準差、識別度、變異系數(shù)(CV)等形式呈現(xiàn)，計數(shù)資料以率表示。專家積極性、權威性、意見集中度、協(xié)調程度以詢函有效回收率、權威系數(shù)(Cr)、熟悉程度(Cs)以及判斷依據(jù)(Cα)等表示。

2 結果

2.1 專家基本資料

共選取9名我市從事血液凈化護理管理、臨床護理等相關領域專家，整個研究期間均遵循自愿、代表與權威性原則。詢函專家納入標準：血液凈化領域≥10年臨床醫(yī)護、護理實踐、管理專家；本科及以上學歷；中級及以上職稱；具備該領域學科較高學術水平；積極參與本次研究，且在實施過程遵循本次2輪專家問卷調查。

2.2 專家積極性和權威程度

完成2輪專家咨詢中，第1輪咨詢發(fā)放9份問卷，回收9份且均完整完成調查內容，有效回收率100%；第2輪咨詢發(fā)放9份問卷，回收9份，其中1人未完成相關內容，有效回收率88.89%，結果顯示2輪專家積極性均較高。同時,2輪Cr值均在0.85～0.98范圍，表明專家權威度較高。

2.3 專家意見集中程度和協(xié)調程度

收集2輪函詢專家意見，各維度專家評分顯示，重要性賦值均數(shù)≥4.5，標準偏差在0.10-0.15范圍，表明專家意見集中度較高。同時，2輪函詢CV分別為0.201、0.179(P<0.01)，評分波動較少，表明專家協(xié)調性均較高。

2.4 專家函詢結果，表1

基于“邊界值法”指標篩選聯(lián)合2輪專家意見[10]，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析血液凈化?？谱o理質量評價指標，最終確立涵蓋3項一級指標，9項二級指標，50項三級指標體系。

表1 血液凈化患者?？谱o理質量評價指標體系具體內容

續(xù)表1 血液凈化患者專科護理質量評價指標體系具體內容

3 討論

3.1 血液凈化?？谱o理質量評價指標可靠性、可行性、科學性

本研究選取領域理解深刻、實踐經驗豐富專家,以Donabedian的“結構-過程-結果”三維質量評價模型為框架，結合相關指南標準，2輪專家函詢后構建了血液凈化?？谱o理質量敏感指標，2輪Cr值均在0.85～0.98范圍，表明專家權威度與可靠度較高；重要性賦值均數(shù)≥4.5，標準偏差在0.10～0.15范圍，表明專家意見集中度較高；CV分別為0.201、0.179(P<0.01)，評分波動較少，表明專家的協(xié)調性均較高。此外,咨詢專家對調查展示高度關注，對應2輪研究有效回收率分別為100%、88.89%,表明構建的評價指標體系可靠性、可行性、科學性較好。

3.2 血液凈化?？谱o理質量評價指標實用性良好

最終確立涵蓋3項一級指標，9項二級指標，50項三級指標體系。第1輪專家函詢中9名專家均提出了建設性意見和建議，逐項分析發(fā)現(xiàn)88.89%專家同意共納入3項一級指標，10項二級指標，49項三級指標，同時更強調指標實際臨床可操作性、各級監(jiān)測指標名稱一致性，剔除無法反映血液凈化不同年齡層患者一般指標；第2輪專家則進一步篩查添加并改善3項指標名稱以更直觀體現(xiàn)重要性。

3.2.1結構質量 剔除“血液凈化專科護士構成比”，納入“血液凈化專職?？谱o士工作量”，這主要考慮國內對血液凈化前準備、實施期間、管理3個不同關鍵環(huán)節(jié)的病?；颊邔o士人力資源顯著不足，工作量偏大[11]。同時，為提高護理質量，加入“血液凈化突發(fā)事件應急搶救演練合格率”、“參與慢性并發(fā)癥管理培訓評估準確率”，對傳統(tǒng)護理人員專業(yè)資質、急救技能、搶救設施設備方面設置評價指標進一步補充[12]，突出對危重癥連續(xù)血液凈化患者管理及過程質量強調預防措施，提升患者質控前移目標。

3.2.2過程質量 針對設備物品準備，上、下機操作，治療護理期指標集中監(jiān)測與保障，對不同護理操作人員、患者認知與遵循行為差異，設置“治療參數(shù)設置準確率”、“雙人核實落實率”等指標，將治療護理干預措施二級指標分為治療護理期指標有效率與并發(fā)癥防護對策2個方面，將“患者健康教育掌握率”也成為重點關注監(jiān)測指標[13]，突出以往忽視的“Ⅱ-3-5肌肉痙攣防護落實率”、“Ⅱ-3-6微炎癥狀態(tài)干預落實率”、“Ⅱ-3-7焦慮抑郁防護落實率”等并發(fā)癥管理，確保護理人員應用該血液凈化專科護理質量敏感指標的實用性。

3.2.3結果質量 為確保指標可測得性、客觀性，本研究首輪專家函詢，將操作風險、患者自身相關因素以及護理結局均納入主要結果指標中，因此設置中心靜脈導管相關性感染、中心靜脈導管脫落、導管功能障礙(吸壁等)風險等指標在操作結局監(jiān)測指標值中，且加入對應心理護理、飲食、運動防護中的營養(yǎng)不良發(fā)生率、感染發(fā)生率、肌肉痙攣發(fā)生率等不良事件指標[14]，突出實際情景中存在的較高風險，剔除電解質紊亂發(fā)生率等，與文獻查閱輸血管理等結局吻合。

3.3 血液凈化?？谱o理質量評價指標系統(tǒng)專業(yè)性

本研究針對專家尚未深入報道疾病類型或血液凈化患者護理敏感指標研究報道，結合診療護理方案、并發(fā)癥、護理人員培訓、患者安全保障與健康教育等關鍵性問題，重點突出“血液凈化”、“護理質量評價”2個關鍵核心要素，建立二級監(jiān)測指標共9項，實現(xiàn)安全風險管控，服務質量指標提升，為專科護理質量評價提供支持，突出血液凈化專科護理特征[15]。

4 結論

本研究基于Donabedian三維質量結構理論，結合層次分析、Delphi等方法，最終確立包括一級指標3項，二級指標9項，三級指標50項的血液凈化患者專科護理質量評價指標體系，重點突出對臨床醫(yī)護人員在血液凈化全程科學性、實用性與專業(yè)技術特點，為該領域護士培訓提供框架支撐與實踐引導，促進指標體系內容完善的有效研究成果轉化與血液凈化患者?？谱o理質量持續(xù)改進。