柴海娜，劉軍，吳瑩瑩，陳功，孫超，王璐，陳超伍，朱海杭，趙仁淹

（蘇北人民醫(yī)院1.內(nèi)鏡中心；2.重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇揚(yáng)州225001）

結(jié)腸黑變?。╩elanosis colonic，MC）是一種非炎癥性、良性、可逆性的色素沉著性疾病，病理表現(xiàn)為結(jié)腸內(nèi)脂褐素樣物質(zhì)過度沉積。近年來，由于人口老齡化、人們健康意識提高以及電子結(jié)腸鏡普及開展和科普宣傳，MC 檢出率在我國呈逐年上升趨勢，可合并有結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、結(jié)直腸炎等腸道疾病。本文回顧性分析本院檢出的378例MC患者的相關(guān)資料。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月－2020年10月本院378例行電子結(jié)腸鏡檢查并診斷為MC 的患者的臨床資料，包括：性別、年齡、臨床癥狀、合并腸道疾病、合并息肉大小、數(shù)量等。其中，男187例，女191例，男女比例為1.00∶1.02，年齡19～90歲，中位年齡61歲。行電子結(jié)腸鏡檢查的患者主要分為3類：①有便秘、腹瀉、腹痛、便血等臨床癥狀者；②無癥狀健康體檢者；③有惡性腫瘤病史或息肉切除病史來院復(fù)查者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腸道準(zhǔn)備充分，單人操作，可順利進(jìn)鏡至末端回腸10 cm 左右；病變累及一個(gè)或幾個(gè)腸段，甚至全結(jié)腸者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因腸道準(zhǔn)備不充分或者腸道狹窄等無法完成腸鏡檢查者；行2次或以上腸鏡檢查者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

MC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：大腸黏膜光滑，色澤呈虎皮花斑樣、斑片狀或網(wǎng)格狀褐色、黑褐色改變，整個(gè)腸腔顏色深、暗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MC檢出率的變化

共檢出MC 患者378 例，檢出率為0.61%（378/61 967）。檢出率由0.24%上升至0.74%，呈逐年上升趨勢。近3年檢出率與第1年檢出率比較，有明顯提高，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見圖1。

圖1 2013年－2020年MC檢出率Fig.1 MC detection rate from 2013 to 2020

2.2 MC各年齡段檢出情況

根據(jù)患者年齡分為5 組，<41 歲組、41～50 歲組、51～60歲組、61～70歲組、71～80歲組和≥81歲組。各組MC 構(gòu)成比見表1。在80 歲以前，隨著年齡增長，MC 在各年齡段的構(gòu)成比逐漸增加，但是到了80 歲以后，MC 檢出率明顯下降，僅為6.35%（24/378）。

表1 MC各年齡段檢出情況Table 1 Detection of MC in different age groups

2.3 MC檢出率與性別的關(guān)系

378例MC患者中，男187例，占49.47%，女191例，占50.53%，男女占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?！?0 歲人群中，女性MC 檢出率高于男性；60歲以上80歲以下人群中，男性與女性MC檢出率均呈上升趨勢，且男性檢出率及上升幅度大于女性；而80 歲以上人群的MC 檢出率明顯下降。見圖2。

圖2 MC檢出率與性別的關(guān)系Fig.2 The relationship between MC detection rate and gender

2.4 MC鏡下分度情況

根據(jù)MC 鏡下分度標(biāo)準(zhǔn)，分為3 度：Ⅰ度腸黏膜呈淺褐色，黏膜下血管紋理隱約可見，多局限在某段結(jié)腸；Ⅱ度為暗褐色，血管紋理不清，多見于左半結(jié)腸或結(jié)腸上某一段；Ⅲ度為深褐色，血管紋理不清，見于全結(jié)腸。其中Ⅰ度檢出人數(shù)為201例（53.18%），Ⅱ度檢出人數(shù)為78例（20.63%），Ⅲ度檢出人數(shù)為99例（26.19%）。見表2。

表2 MC鏡下分度情況Table 2 Graduation of MC endoscopy

按照MC累及腸段的部位分為4類：①左半結(jié)腸；②右半結(jié)腸；③全結(jié)腸；④直腸。其中，左半結(jié)腸MC檢出人數(shù)83例（21.96%），右半結(jié)腸MC檢出人數(shù)161 例（42.59%），全結(jié)腸MC 檢出人數(shù)92 例（24.34%），直腸MC檢出人數(shù)42例（11.11%），MC累及右半結(jié)腸比例最高。見表3。

表3 MC累及腸段鏡下分布情況Table 3 Endoscopic distribution of MC involved intestinal segments

2.5 MC合并腸道疾病的特點(diǎn)

結(jié)腸息肉是MC 最常見的合并疾病，占28.31%（107/378）。其中以腺瘤性息肉為主，占71.96%（77/107）。其他合并疾病主要包括：結(jié)腸癌（6.32%）、結(jié)直腸炎（5.03%） 和炎癥性腸?。?.12%），以及一些少見合并癥：憩室5例，脂肪瘤2例，毛細(xì)血管擴(kuò)張癥2例，闌尾炎、囊腫、缺血性腸病各1例。見圖3。

圖3 MC下合并腸道疾病內(nèi)鏡檢出情況Fig.3 Endoscopic detection of MC complicated with intestinal diseases

2.6 MC合并息肉的鏡下分布情況

MC合并息肉者以多發(fā)為主，有72例，占67.29%（72/107）。將MC合并息肉的大小以0.5、1.0和2.0 cm為界進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，檢出息肉大小<0.5 cm 的人數(shù)最多，占35.51%（38/107），其次是1.0～2.0 cm 的人數(shù)，占34.58%（37/107）。見表4。

表4 MC合并息肉內(nèi)鏡下分布情況Table 4 Endoscopic distribution of MC with polyps

MC內(nèi)鏡下合并息肉的男患者有56例、女患者51例。男性與女性不同息肉大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 MC合并息肉大小和性別的關(guān)系 例Table 5 Relationship between size and sex of MC with polyps n

3 討論

MC 電子結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為虎皮花斑紋、檳榔切面樣或斑片樣改變[1]。1829年CRUVEILHIER[2]首次發(fā)現(xiàn)并描述了這種病變，1857年VIRCHOW[3]將其命名為大腸黑變病。

本文回顧性分析了本院2013年1月－2020年10月檢出的378 例MC 患者的臨床資料，總檢出率為0.61%（378/61 967），與國內(nèi)文獻(xiàn)[4]報(bào)道的0.06%～5.9%接近，低于國外文獻(xiàn)報(bào)道[5]的10%，這可能和地域因素、民族差異、就診時(shí)間以及內(nèi)鏡醫(yī)師的臨床診斷能力有一定關(guān)系。隨著人們生活水平的改善、生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變、電子結(jié)腸鏡技術(shù)的廣泛開展、網(wǎng)絡(luò)科普知識的大力宣傳以及人們健康意識的提高，MC 檢出率呈逐年上升趨勢。從本研究收集的臨床資料也可以看出，無癥狀健康查體的人數(shù)有61例，占16.14%。

關(guān)于MC 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有研究[6-7]表明，MC 可能與長期便秘及應(yīng)用蒽醌類瀉藥有關(guān)。本研究中，因便秘就診的有263 例（占69.58%），其中75.29%的患者曾口服過蒽醌類瀉藥，主要包括大黃、番瀉葉、蘆薈等中成藥。有研究[8]報(bào)道，草藥茶和減肥藥品也可導(dǎo)致MC。因個(gè)體差異，服用蒽醌類瀉藥導(dǎo)致MC 的時(shí)間也不同，最短一個(gè)月即可導(dǎo)致MC[9]。蒽醌類瀉藥導(dǎo)致MC的作用機(jī)制主要是：可造成黏膜上皮細(xì)胞凋亡，成為凋亡小體，被單核巨噬細(xì)胞吞噬后轉(zhuǎn)化為脂褐素，并移動到黏膜固有層內(nèi)，隨著脂褐素的巨噬細(xì)胞不斷聚集，形成MC[10-11]。本研究中，65例（24.71%）便秘患者無長期服用蒽醌類瀉藥史，其出現(xiàn)MC原因可能與糞便長期堆積在腸腔內(nèi)、色素顆粒被腸道吸收導(dǎo)致色素沉著有關(guān)。還有少部分慢性腹瀉、炎癥性腸病患者也發(fā)現(xiàn)MC，但相關(guān)報(bào)道較少，發(fā)病機(jī)制仍不清楚。

本研究中，筆者探討了性別與MC 檢出率的關(guān)系，結(jié)果顯示，年齡<60 歲的患者，女性檢出率高于男性，年齡≥60 歲且≤80 歲的患者，男性檢出率較女性上升幅度更大，與國內(nèi)一多中心大樣本的研究[12]結(jié)果一致。原因可能與女性內(nèi)分泌激素水平下降有關(guān)，雌激素對結(jié)腸癌有保護(hù)作用，女性絕經(jīng)后，雌激素水平下降，其抑癌細(xì)胞的作用降低，導(dǎo)致女性結(jié)直腸癌發(fā)病率增高[13]。此外，還可能與精神壓力、焦慮、失眠等有關(guān)，但其與MC的具體發(fā)生機(jī)制仍不清楚，有待進(jìn)一步探討。本研究中，筆者還發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者年齡大于80歲時(shí)，行腸鏡檢查人數(shù)明顯減少，MC檢出率也明顯下降，可能與地方經(jīng)濟(jì)水平較低和老年人健康認(rèn)知不夠普及有關(guān)。

結(jié)腸息肉是MC最常見的合并疾病，尤其以腺瘤性息肉為主。本研究顯示，MC 結(jié)腸息肉檢出率為28.31%，以多發(fā)為主，<0.5 cm的息肉最多見，與王雪梅等[13]的研究結(jié)果相符。LIU 等[14]研究指出，與無MC患者結(jié)腸息肉發(fā)生率相比，MC患者結(jié)腸息肉發(fā)生率和數(shù)量明顯增加，包括腺瘤性和炎性息肉。也有學(xué)者[15-17]認(rèn)為，MC 與結(jié)腸息肉發(fā)生率之間沒有確切關(guān)系，表面沒有色素沉著的結(jié)腸息肉，在MC患者的暗視野腸鏡檢查中更容易被發(fā)現(xiàn)。MC 患者的臨床癥狀主要是便秘、腹瀉、腹痛和便血等，這類人群會更積極主動地行腸鏡檢查，所以檢出率偏高。本研究中，MC 合并結(jié)腸息肉大小與性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于本研究樣本量小，這一理論還需進(jìn)一步行大樣本研究來證實(shí)。結(jié)腸腺瘤是結(jié)腸腫瘤的癌前病變，如果在MC中發(fā)現(xiàn)息肉，要及早切除，以降低結(jié)腸癌發(fā)生率。

本研究中，MC 合并結(jié)腸癌的患者為6.32%。有文獻(xiàn)[18]通過研究豚鼠MC 模型中結(jié)腸組織的原癌基因c-myc、K-ras 和P53 的相對表達(dá)量，發(fā)現(xiàn)MC 有發(fā)展為結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。也有研究[19]認(rèn)為，MC 與結(jié)腸癌無相關(guān)性。MC 合并腸道疾病中，還有炎癥性腸病和結(jié)直腸炎較為常見，但關(guān)于其與MC 關(guān)系的報(bào)道較少。另少部分MC 患者也可合并結(jié)腸憩室，王雯舒等[20]研究提示，結(jié)腸憩室與MC有相關(guān)性。

目前，MC 的治療方法無特異性，一般是根據(jù)病因進(jìn)行對癥處理。對于服用蒽醌類瀉藥導(dǎo)致的MC，應(yīng)停止服用；對于便秘排便不暢的MC患者，多向患者普及MC相關(guān)知識，囑患者多運(yùn)動、多喝水、合理改善飲食結(jié)構(gòu)，必要時(shí)加用胃腸動力藥物和微生態(tài)制劑等，也可以合理使用油性瀉藥。MC 是可逆轉(zhuǎn)的，但恢復(fù)至正常黏膜的時(shí)間不確定。本研究隨機(jī)隨訪了部分停藥的便秘患者，在行綜合治療后，包括：養(yǎng)成良好排便習(xí)慣以及生物療法等，復(fù)查腸鏡發(fā)現(xiàn)MC程度均較前減輕。但金建軍等[21]對60例MC患者停藥后隨訪2～6年，發(fā)現(xiàn)腸鏡下表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，MC患者在80歲前，檢出率隨著年齡的增長而上升。MC便秘患者應(yīng)盡早停用蒽醌類瀉藥，正確的綜合治療方法可逆轉(zhuǎn)MC。MC與結(jié)腸息肉關(guān)系密切，腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉者，建議早期行手術(shù)切除，以預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生，但其發(fā)生的分子機(jī)制有待進(jìn)一步研究。