黃晶晶，劉翔，張兆宏，孫維義，馬二民，苑軍正，張楠

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，河南鄭州450003）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念側(cè)重于減輕手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，已成功應(yīng)用于胃腸腫瘤手術(shù)患者的圍術(shù)期治療，并在臨床形成共識(shí)[1-3]。腔鏡甲狀腺手術(shù)并非真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，胸壁創(chuàng)腔及長(zhǎng)時(shí)間高流量CO2氣腹等會(huì)引起患者術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐等，不良反應(yīng)發(fā)生率比常規(guī)開(kāi)放手術(shù)更高，不符合ERAS理念的要求。本研究團(tuán)隊(duì)既往將中西醫(yī)結(jié)合ERAS理念應(yīng)用到經(jīng)胸前入路甲狀腺外科手術(shù)中，效果良好[4]。本研究團(tuán)隊(duì)在總結(jié)前1年甲狀腺相關(guān)問(wèn)題的基礎(chǔ)上，對(duì)圍手術(shù)期管理方案進(jìn)行優(yōu)化，引入ERAS 理念（多模式鎮(zhèn)痛及超前鎮(zhèn)吐），達(dá)到了滿(mǎn)意效果。現(xiàn)將既往臨床資料進(jìn)行回顧總結(jié)，進(jìn)一步證實(shí)多模式鎮(zhèn)痛及超前鎮(zhèn)吐等ERAS理念應(yīng)用于經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺外科領(lǐng)域的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年6月－2019年6月本院普外科所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺外科手術(shù)患者分為經(jīng)胸前入路腔鏡手術(shù)（transthoracic endoscopic surgery，TES）組（n=75），2019年7月－2020年6月符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者分為ERAS 組（ERAS 組，n=64）。TES 組中，男10 例，女65 例，年齡15～81歲，平均（45.1±12.3）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）17.6～32.3 kg/m2，平均（24.7±3.0）kg/m2，良性結(jié)節(jié)30 例，惡性結(jié)節(jié)45 例，平均手術(shù)時(shí)間（2.8±0.8）h；ERAS 組中，男12 例，女52 例，年齡18～71 歲，平均（47.0±12.3） 歲； BMI 17.5～34.4 kg/m2，平均（24.8±3.4） kg/m2，良性結(jié)節(jié)31例，惡性結(jié)節(jié)33 例，平均手術(shù)時(shí)間（2.7±0.7）h。兩組患者年齡、性別、BMI、甲狀腺疾病類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺實(shí)性良性腫瘤最大徑<4 cm，囊性病變<6 cm；②腫大程度Ⅱ度以?xún)?nèi)的原發(fā)或繼發(fā)甲亢；③甲狀腺微小癌；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)局部浸潤(rùn)直徑小于2 cm的分化型甲狀腺癌；④美觀意愿強(qiáng)烈。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受全身麻醉及CO2氣腹；②凝血功能異常；③甲狀腺良性實(shí)性腫瘤最大徑>6 cm；④橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌；⑤胸骨后甲狀腺腫瘤；⑥分化型甲狀腺癌最大徑4 cm以上的；局部侵犯或合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑦術(shù)前診斷髓樣癌或甲狀腺未分化癌；⑧頸胸部瘢痕增生或畸形，頸部既往有手術(shù)史或放射治療史。

1.2 方法

1.2.1 TES 組手術(shù)流程氣管插管全身麻醉成功后，患者采取仰臥分腿位，肩部墊高頭后仰，充分暴露頸部，男患者采用胸乳入路切口（附圖A），女患者采用全乳暈切口（附圖B），從右及左依次為副操作孔、觀察孔和主操作孔。于觀察孔切口內(nèi)注入100 mL 膨脹液（生理鹽水∶腎上腺素=500∶1），金屬分離棒通過(guò)觀察孔建立手術(shù)隧道及頸部皮下操作空間，擠出膨脹液，觀察孔置入甲狀腺專(zhuān)用穿刺器（舒貝康），注入CO2氣體并維持氣腹壓6 mmHg，30°內(nèi)鏡下建立手術(shù)空間。超聲刀切開(kāi)頸白線(xiàn)，分離甲狀腺外科被膜，2-0 可吸收縫線(xiàn)懸吊頸前肌群暴露術(shù)野，根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果及術(shù)前影像結(jié)果行帶瘤腺葉局部切除并送快速病檢，根據(jù)病檢結(jié)果決定是否行腺葉全切及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)中注意保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。切除腫瘤后生理鹽水沖洗頸部皮下術(shù)區(qū)，術(shù)野止血充分，2-0 可吸收縫線(xiàn)間斷縫合頸白線(xiàn)，術(shù)區(qū)留置引流管接負(fù)壓引流，胸壁切口美容縫合，胸壁彈力繃帶加壓包扎。全身麻醉清醒后開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵[枸櫞酸舒芬太尼100 μg+鹽酸右美托咪定（艾貝寧）100 μg+鹽酸托烷司瓊5 mg+生理鹽水100 mL]持續(xù)48 h，術(shù)畢禁食水6 h，期間適當(dāng)補(bǔ)液，不使用抗生素，根據(jù)病情酌情處理術(shù)后不適。

附圖 手術(shù)入路Attached fig.Surgical approach

1.2.2 ERAS 組手術(shù)流程與TES 組一致，不同的是采用了多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)吐：①膨脹液在傳統(tǒng)膨脹液基礎(chǔ)上加入0.2%鹽酸羅哌卡因注射液；②術(shù)后不使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后6 h 開(kāi)始使用注射用帕瑞昔布鈉（芬可欣）40 mg/12 h，靜脈注射至術(shù)后48 h；③術(shù)畢返回病房后開(kāi)始使用鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg雙側(cè)足三里穴位封閉，1次/12 h，持續(xù)48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)關(guān)于惡心、嘔吐的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將惡心、嘔吐分為0～Ⅳ級(jí)：0級(jí)為無(wú)惡心嘔吐；Ⅰ級(jí)僅有惡心，無(wú)嘔吐；Ⅱ級(jí)有一過(guò)性嘔吐伴惡心；Ⅲ級(jí)為嘔吐需要治療；Ⅳ級(jí)為難以控制的嘔吐[5]。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)后前3 d 疼痛情況。分別統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1 天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等應(yīng)激指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間和住院總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例或百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

ERAS 組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于TES組，住院時(shí)間較TES組短，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ERAS 組中術(shù)后1 例出現(xiàn)出血，3例出現(xiàn)低鈣血癥；TES組中2例出現(xiàn)出血，3例出現(xiàn)低鈣血癥；兩組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、食管及氣管損傷等并發(fā)癥。兩組患者住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后VAS和應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C 反應(yīng)蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；ERAS 組術(shù)后VAS評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平等明顯低于TES 組，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS和應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of postoperative VAS and stress index between the two groups （±s）

表3 兩組患者術(shù)后VAS和應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of postoperative VAS and stress index between the two groups （±s）

VAS/分組別術(shù)后3 d 2.3±1.0術(shù)后1 d 4.6±1.2術(shù)后3 d 10.5±3.1 TES組（n=75）術(shù)后2 d 3.5±1.1術(shù)后1 d 9.7±2.9白細(xì)胞計(jì)數(shù)/（×109/L）術(shù)前5.2±1.5 C反應(yīng)蛋白/（mg/L）術(shù)前2.7±1.5術(shù)后1 d 9.5±2.5術(shù)后3 d 7.2±2.3 1.5±1.0 21.04 0.000 4.0±1.7 5.61 0.019 9.0±3.0 9.13 0.003 ERAS組（n=64）t值P值2.8±1.4 9.70 0.002 8.5±2.4 6.29 0.013 5.4±1.7 0.74 0.390 2.3±1.2 0.96 0.329 6.5±2.7 5.95 0.016 5.3±1.9 12.46 0.001

3 討論

甲狀腺腔鏡技術(shù)已有20 余年發(fā)展歷史。腔鏡下甲狀旁腺次全切除術(shù)及胸壁入路腔鏡下右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)分別于1996年和1997年被國(guó)外報(bào)道[6-7]。自腔鏡輔助下首例甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)于2001年在國(guó)內(nèi)報(bào)道后[8]，逐漸在臨床推廣。隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，不同入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)先后被報(bào)道。在頸部無(wú)痕腔鏡甲狀腺外科手術(shù)（scarless in the neck endoscopic thyroidectomy，SET）中，首選、公認(rèn)的是經(jīng)胸前入路[9]，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并不比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)低，尤其是術(shù)后惡心、嘔吐及出血等并發(fā)癥，因胸壁腔道及繃帶加壓，患者術(shù)后疼痛及不適感也明顯較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)強(qiáng)。雖然有少數(shù)醫(yī)療中心成功將常規(guī)ERAS 理念應(yīng)用于甲狀腺外科領(lǐng)域[10]，使甲狀腺日間手術(shù)開(kāi)展成為可能[11]，但術(shù)后并發(fā)癥仍無(wú)法有效解決。有研究[12-13]表明，甲狀腺術(shù)后惡心、嘔吐綜合征高達(dá)63%～84%，頸部過(guò)伸位、低齡、性別（女性）等是甲狀腺患者術(shù)后惡心、嘔吐的主要影響因素[14-16]，而腔鏡甲狀腺手術(shù)主要應(yīng)用于青壯年女患者，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹易導(dǎo)致高碳酸血癥，增加了術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵也是其中的一個(gè)重要影響因素。本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)既往行經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者開(kāi)展了為期1年的臨床觀察，優(yōu)化了圍手術(shù)期管理，引入多模式鎮(zhèn)痛及超前鎮(zhèn)吐等ERAS理念，取得了良好的效果，明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，且沒(méi)有增加住院費(fèi)用。

筆者通過(guò)改良ERAS組中的膨脹液成分，加入安全劑量的局麻藥鹽酸羅哌卡因注射液，避免使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后按時(shí)給予一定劑量選擇性COX-2 抑制劑帕瑞昔布鈉（芬可欣），鎮(zhèn)痛效果超過(guò)了TES 組，且有效減少了因鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)致的惡心、嘔吐，減輕了患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。因臨床觀察中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后惡心、嘔吐多發(fā)生在術(shù)后6 h 以?xún)?nèi)，該階段易引起術(shù)區(qū)出血，本研究術(shù)畢即應(yīng)用鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg雙側(cè)足三里穴位封閉，有效降低了術(shù)后惡心、嘔吐、術(shù)區(qū)出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。TES 組2 例出現(xiàn)術(shù)后出血，ERAS 組中1 例，雖然兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這一結(jié)果可能與樣本量有關(guān)。

綜上所述，ERAS 理念應(yīng)用于經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中安全、有效，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，為下一步ERAS理念在甲狀腺外科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用和推廣提供了一定的依據(jù)。