黃冬梅，黃剛，余冬梅，趙躬英

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段，死亡率和再住院率均較高，根據(jù)其發(fā)生的時(shí)間、速度可分為慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）和急性心力衰竭，其中CHF更易因出現(xiàn)急性加重而住院，預(yù)后較差［1-2］。因人口老齡化以及冠心病、肥胖、糖尿病等慢性病發(fā)病率的增加，我國(guó)CHF發(fā)病率也持續(xù)升高［3］。血清指標(biāo)以及超聲檢查指標(biāo)是臨床診斷CHF的重要參考依據(jù)，其中B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是臨床診斷CHF最常用的指標(biāo)［4］，但其易受患者年齡、體脂、腎功能的影響，因此單獨(dú)檢測(cè)缺乏特異性。提高臨床CHF診斷率，對(duì)于各種心臟疾病患者而言十分重要。本研究對(duì)107例CHF患者的血清指標(biāo)和超聲檢查指標(biāo)進(jìn)行分析，旨在探索更為有效的CHF診斷方法，為CHF的臨床診斷和治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年5月至2021年4月在遂寧市中心醫(yī)院接受治療的CHF患者107例〔紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)39例，Ⅳ級(jí)36例〕為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CHF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并伴有呼吸困難、乏力、氣促等癥狀，肺、體循環(huán)出現(xiàn)淤血，心電圖顯示異常；（2）有基礎(chǔ)心臟病史；（3）意識(shí)清楚，且配合進(jìn)行檢查；（4）自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有重度瓣膜肥厚或狹窄、心包炎、急性心肌梗死等疾?。唬?）合并血液、免疫系統(tǒng)疾??；（3）存在嚴(yán)重肝、腎衰竭；（4）存在嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并惡性腫瘤。另選取同期于遂寧市中心醫(yī)院體檢的健康者100例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無其他呼吸道感染疾病；（2）自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)不清楚，無法配合相關(guān)檢查者；（2）近3個(gè)月內(nèi)接受免疫治療者。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、 舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)遂寧市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集研究對(duì)象一般資料，包括性別、年齡、BMI、SBP、DBP及CHF患者NYHA分級(jí)［6］。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測(cè) 在患者入院24 h內(nèi)，抽取其外周靜脈血8.0 ml，后盡快送至檢驗(yàn)科采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清指標(biāo)。其中肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（hepatocyte growth factor，HGF）試劑盒購自上海源葉生物科技有限公司，BNP試劑盒購自上海西塘生物科技有限公司，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）試劑盒購自廈門慧嘉生物科技有限公司，高密度脂蛋白膽固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density liptein cholesterol，LDL-C）試劑盒購自上海士鋒生物科技有限公司，脂蛋白a〔lipoprotein（a），Lp（a）〕試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司，總膽固醇（total cholesterol，TC）試劑盒購自南京卡米洛生物工程有限公司，三酰甘油（triglyceride，TG）試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司。嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.2.3 超聲檢查指標(biāo)檢測(cè) 患者入院后，盡快采用邁瑞彩色多普勒超聲檢測(cè)儀測(cè)定其左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評(píng)估各指標(biāo)及其聯(lián)合對(duì)CHF的診斷價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），確定最佳截?cái)嘀?，?jì)算靈敏度、特異度、約登指數(shù)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清指標(biāo)以及超聲檢查指標(biāo)比較 觀察組HGF、BNP、Hcy、Lp（a）高于對(duì)照組，LVEF低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組HDL-C、LDL-C、TC、TG、IVST比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組血清指標(biāo)以及超聲檢查指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of serum indexes and ultrasonic examination indexes between the two groups

注：HGF=肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，BNP=B型利鈉肽，Hcy=同型半胱氨酸，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，Lp（a）=脂蛋白a，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，IVST=室間隔厚度

（n=100）觀察組（n=107）t值P值血清指標(biāo)HGF（ng/L） 634.0±195.6 1 201.0±144.0 23.856 ＜ 0.001 BNP（ng/L） 3.6±1.0 7.4±2.1 16.681 ＜ 0.001 Hcy（μmol/L） 9.8±3.1 18.9±6.3 12.936 ＜0.001 HDL-C（mmol/L） 1.36±0.41 1.29±0.27 1.460 0.146 LDL-C（mmol/L） 2.75±1.20 2.50±0.80 1.774 0.078 Lp（a）（mg/L） 230.4±70.4 361.9±119.6 9.552 ＜0.001 TC（mmol/L） 3.40±1.32 3.21±1.09 1.132 0.259 TG（mmol/L） 1.40±0.51 1.36±0.42 0.618 0.538超聲檢查指標(biāo)LVEF（%） 65.6±17.2 44.7±7.8 11.416 ＜0.001 IVST（mm） 10.0±1.0 10.4±1.6 1.815 0.071指標(biāo) 對(duì)照組

2.2 不同NYHA分級(jí)CHF患者HGF、BNP、Hcy、Lp（a）、LVEF比較 不同NYHA分級(jí)CHF患者HGF、BNP、Hcy、Lp（a）、LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)的CHF患者HGF、BNP高于NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)的CHF患者，LVEF低于NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)的CHF患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NYHA分級(jí)為Ⅳ級(jí)的CHF患者HGF高于NYHA分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)的CHF患者，BNP、Hcy、Lp（a）高于NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)的CHF患者，LVEF低于NYHA分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)的CHF患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同NYHA分級(jí)CHF患者HGF、BNP、Hcy、Lp（a）、LVEF比較（±s）Table 3 Comparison of HGF，BNP，Hcy，Lp（a）and LVEF among CHF patients with different NYHA grades

表3 不同NYHA分級(jí)CHF患者HGF、BNP、Hcy、Lp（a）、LVEF比較（±s）Table 3 Comparison of HGF，BNP，Hcy，Lp（a）and LVEF among CHF patients with different NYHA grades

注：a表示與Ⅱ級(jí)比較，P＜0.05；b表示與Ⅲ級(jí)比較，P＜0.05；NYHA=紐約心臟病協(xié)會(huì)

images/BZ_23_1277_515_2278_574.pngⅡ級(jí) 32 851.3±89.0 6.4±2.6 16.3±4.6 320.4±103.6 53.0±6.3Ⅲ級(jí) 39 1 035.6±146.4a 7.7±1.4a 18.6±7.1 354.3±150.4 46.2±9.0aⅣ級(jí) 36 1 691.0±190.3ab 8.2±2.3a 21.4±7.0a 407.0±100.3a 35.6±7.8ab F值 304.404 6.589 5.203 4.398 42.308 P值 ＜0.001 0.002 0.007 0.015 ＜0.001

2.3 HGF、BNP、Hcy、Lp（a）、LVEF及其聯(lián)合對(duì)CHF的診斷價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，HGF、BNP、Hcy、Lp（a）、LVEF及其聯(lián)合診斷CHF的AUC分別為0.876〔95%CI（0.823，0.917）〕、0.878〔95%CI（0.826，0.919）〕、0.875〔95%CI（0.822，0.917）〕、0.785〔95%CI（0.722，0.839）〕、0.756〔95%CI（0.619，0.813）〕、0.982〔95%CI（0.953，0.995）〕，見表4、圖1。

圖1 HGF、BNP、Hcy、Lp（a）、LVEF及其聯(lián)合診斷CHF的ROC曲線Figure 1 ROC curve of HGF，BNP，Hcy，Lp（a），LVEF and their combination in the diagnosis of CHF

表4 HGF、BNP、Hcy、Lp（a）、LVEF及其聯(lián)合對(duì)CHF的診斷價(jià)值Table 4 Diagnostic value of HGF，BNP，Hcy，Lp（a），LVEF and their combination in CHF

3 討論

心力衰竭是慢性、自發(fā)進(jìn)展的疾病，最初可發(fā)揮部分代償作用，但后期會(huì)逐漸轉(zhuǎn)化為失代償，導(dǎo)致病情加?。?-8］。對(duì)患者病情發(fā)展進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，是改善患者預(yù)后的重要條件，然而常規(guī)通過單項(xiàng)血清指標(biāo)或超聲檢查指標(biāo)來診斷CHF的精確度并不高，會(huì)影響醫(yī)生的判斷以及治療方案的制定［9-10］。本研究旨在探究血清指標(biāo)聯(lián)合超聲檢查指標(biāo)對(duì)CHF的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組HGF高于對(duì)照組，且ROC曲線分析結(jié)果顯示，HGF診斷CHF的AUC為0.876〔95%CI（0.823，0.917）〕，提示HGF對(duì)CHF有一定臨床診斷價(jià)值。同時(shí)，NYHA分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)的CHF患者HGF高于NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)的CHF患者，NYHA分級(jí)為Ⅳ級(jí)的CHF患者HGF高于NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)的CHF患者，說明HGF可能反映CHF患者病情的嚴(yán)重程度。分析原因，可能是因?yàn)镠GF是一種間質(zhì)細(xì)胞衍生的多功能因子，與特異性受體結(jié)合后具有抗炎、促進(jìn)血管新生、抑制細(xì)胞凋亡/心室重構(gòu)的作用［11］，其廣泛存在于心血管系統(tǒng)中，因此血清HGF水平越高，說明機(jī)體損傷程度越嚴(yán)重。郭影等［12］研究顯示，CHF患者血清HGF水平明顯升高，而在病情穩(wěn)定后其水平逐步降低；且隨著HGF水平的升高，患者死亡率也會(huì)隨之增加。

BNP是臨床中公認(rèn)的心力衰竭的生化標(biāo)志物，可反映心室的重構(gòu)情況［13］。在心室負(fù)壓、室壁張力改變的情況下，心室肌細(xì)胞通過合成、分泌BNP以調(diào)節(jié)血壓和血容量［14］。本研究結(jié)果顯示，BNP診斷CHF的AUC為0.878〔95%CI（0.826，0.919）〕，說明其對(duì)CHF有一定臨床診斷價(jià)值。且NYHA分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)的CHF患者BNP高于NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)的CHF患者，提示NYHA分級(jí)較高患者的心肌損傷程度更嚴(yán)重，心功能較差，在機(jī)體代償作用下大量合成與釋放BNP以試圖改善心功能。此外，《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［15］也指出，患者經(jīng)住院治療后，若BNP水平仍無明顯降低，則患者的預(yù)后一般較差。由此可見，血清BNP對(duì)CHF的診斷及病情、預(yù)后評(píng)估均具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組Hcy高于對(duì)照組；NYHA分級(jí)為Ⅳ級(jí)的CHF患者Hcy高于NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)的CHF患者；ROC曲線分析結(jié)果顯示，Hcy診斷CHF的AUC為0.875〔95%CI（0.822，0.917）〕；提示Hcy對(duì)CHF具有一定臨床診斷價(jià)值。Hcy是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸和半胱氨基酸代謝的中間產(chǎn)物，其雖不參與蛋白質(zhì)的合成過程，但可在肝臟內(nèi)形成硫內(nèi)酯，以促使細(xì)胞攝取低密度脂蛋白（low density liptein，LDL）、加速膽固醇沉積；同時(shí)，可抑制蛋白C活化、促進(jìn)Lp（a）與纖維蛋白結(jié)合，進(jìn)而促使動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的形成及促進(jìn)心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展［16-17］。

Lp（a）是一種介于高密度脂蛋白（high density liptein，HDL）、LDL之間的蛋白，由肝臟合成，在機(jī)體受到損傷、發(fā)生惡性腫瘤時(shí)，其水平急速升高。本研究結(jié)果顯示，觀察組Lp（a）高于對(duì)照組，且NYHA分級(jí)為Ⅳ級(jí)的CHF患者Lp（a）高于NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)的CHF患者，說明Lp（a）在CHF發(fā)生和發(fā)展中均具有重要作用。程燃等［18］研究也表明，Lp（a）是AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其血清濃度與CHF發(fā)病、病情嚴(yán)重程度均有密切聯(lián)系。

超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心力衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)、功能的有效方法［19］，而LVEF能夠反映左心室收縮能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組LVEF低于對(duì)照組；ROC曲線分析結(jié)果顯示，LVEF診斷CHF的AUC為0.756〔95%CI（0.619，0.813）〕；且NYHA分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)的CHF患者LVEF低于NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)的CHF患者，NYHA分級(jí)為Ⅳ級(jí)的CHF患者LVEF低于NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)的CHF患者；提示LVEF對(duì)CHF具有一定臨床診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，HGF、BNP、Hcy、Lp（a）、LVEF聯(lián)合診斷CHF的AUC為0.982〔95%CI（0.953，0.995）〕，提示其對(duì)CHF的診斷價(jià)值較高，分析原因是以上指標(biāo)可反映不同組織的病理、生理狀態(tài)，聯(lián)合診斷可提高正確率。同時(shí)需要注意的是，CHF患者的NYHA分級(jí)與多種因素有關(guān)，本研究因樣本量有限，無法對(duì)更多的指標(biāo)進(jìn)行分析探討，因此結(jié)果可能存在一定偏倚，在今后的研究中，會(huì)進(jìn)一步完善研究方案、增加樣本量，以提高結(jié)果的科學(xué)性。

綜上所述，在CHF患者中，HGF、BNP、Hcy、Lp（a）明顯升高，LVEF明顯降低，其聯(lián)合對(duì)CHF有較高的診斷價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：黃冬梅進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文；趙躬英進(jìn)行文章的可行性分析，文獻(xiàn)及資料的收集、整理；黃冬梅、余冬梅進(jìn)行論文及英文的修訂；黃剛負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。