呂楠， 萬凱， 李靖婕， 馬彩云， 尚清

運動發(fā)育遲緩是最早被識別的兒童神經發(fā)育障礙疾病之一，大多見于1歲半以內的嬰幼兒，是指運動發(fā)育里程碑明顯落后于同齡兒童，同時也會合并有感覺、知覺、智力等方面的發(fā)育遲緩[1-2]。精準、有效的個體化康復治療對于提高運動發(fā)育遲緩患兒療效尤為重要。運動學分析方法遵循兒童生長發(fā)育規(guī)律，結合運動解剖學、生物力學等國內外康復理念及技術基礎，根據患兒發(fā)育水平，評析功能障礙原因，給予個體化訓練[3]。利用前庭覺進行兒童康復訓練，能提高專注力覺醒度、姿勢控制和運動協調等[4-5]。本文采用前庭訓練結合運動學分析法對運動發(fā)育遲緩患兒的康復進一步探討，以用于今后指導兒童康復臨床應用。

所有患者均一次性顯微鏡下完整切除病灶，所有患者術中及術后未出現任何并發(fā)癥。術后2周經電子喉鏡檢查示：聲帶無病變殘留（圖2），創(chuàng)面水腫假膜形成、聲門閉合欠佳，音質改善不明顯；大部患者術后2～3個月聲帶創(chuàng)面?zhèn)文せ久撀?，聲門閉合良好，音質明顯改善（見圖1-4）。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年9月1日至2020年1月15日本院康復中心診斷為運動發(fā)育遲緩患兒48例為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各24例。觀察組中男18例，女6例；年齡6.3～8.7個月，平均年齡(7.5±0.7)個月；平均體質量(7.6±0.5)kg。對照組中男17例，女7例；年齡6.2～8.9個月，平均年齡(7.6±0.8)個月；平均體質量(7.5±0.7)kg。兩組患兒在性別、年齡、體質量方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《運動發(fā)育遲緩的早期識別與診斷》中運動發(fā)育遲緩的診斷標準[2]。

1.3 納入標準 (1)符合運動發(fā)育遲緩的診斷標準；(2)年齡6～9個月；(3)足月兒；(4)肢體肌張力過低；(5)眼底檢查、視誘發(fā)電位檢測正常；(6)患兒家屬知情同意，且通過本單位醫(yī)學倫理委員會審核。

2.3 發(fā)育商測試結果 兩組治療前發(fā)育商評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后發(fā)育商評分均高于治療前，且觀察組評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

黑背心拿上包，泰森套上汗衫，我不知道他們忙碌起來要干什么，仍吃著鍋巴。泰森惡狠狠地說：“不吃了，出發(fā)！”

1.5.1 對照組 采取運動學分析方法，分別給予頭部控制、坐位、爬行及站立的訓練[6]。每次30 min，每日2次。

1.5 方法 兩組患兒每周康復訓練6 d，1個療程20 d，共治療3個療程。

1.5.2 觀察組 在對照組運動學分析方法基礎上聯合前庭訓練。前庭訓練具體干預措施[7-8]：(1)旋轉訓練：治療師豎抱著患兒坐在靠背轉椅上，保證患兒在治療師懷中保持軀干直立90°，頭前傾30°位置；治療師雙手固定患兒的足踝、胸部；另一名治療師分別順時針、逆時針方向以每圈2 s的速度旋轉轉椅，均速旋轉20 s后停止，要求休息間期觀察無異常后進行。治療師橫抱著患兒坐在靠背轉椅上，保證患兒在治療師懷中保持頭部與水平面呈30°，分別以頭左偏45°、頭右偏45°，治療師同前旋轉轉椅，時間同前。(2)懸吊秋千/板訓練：治療師分別豎抱患兒(保證患兒頭部控制90°)坐在秋千上、放置患兒俯臥位姿勢在秋千板上，保證患兒頭部控制保持在水平方向上，以擺動周期2 s的速度進行前后、左右擺動，維持1 min后改變運動方向，每次治療時間10 min。以上每組訓練結束后，分別在水平、垂直方向移動紅球和搖鈴刺激，讓患兒轉動頭部過程中保持注視觀察視覺目標和尋找聽覺刺激方向。每日1次。

就目前我國生態(tài)旅游的發(fā)展現狀而言，在生態(tài)保護意識上仍與歐美發(fā)達國家有著很大差距。中俄界江地區(qū)生態(tài)資源豐富，同時也十分脆弱，加之當地旅游基礎設施還不完善，專業(yè)的旅游工作人員仍很欠缺，生態(tài)保護意識的宣傳途徑較為落后、宣傳形式方也較單一、宣傳效果也不明顯，無法使游客在旅游的過程認識到人與自然的和諧關系，不能領略生態(tài)旅游的核心思想，導致亂涂亂畫亂扔垃圾的現象仍很普遍，對旅游地區(qū)的生態(tài)環(huán)境產生了極大的破壞，不利于中俄界江地區(qū)生態(tài)旅游的和諧可持續(xù)發(fā)展。

1.6.3 發(fā)育商測試 采用Gesell發(fā)育量表評估患兒發(fā)育商水平[11]，本文僅評估其中的適應性、語言和個人-社會性行為3個能區(qū)。

2.1 Peabody粗大運動發(fā)育量表評估結果 兩組治療前粗大運動發(fā)育評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后粗大運動發(fā)育評分均高于治療前，且觀察組評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

1.6.2 Peabody精細運動發(fā)育量表評估 本文結合入組患兒年齡，評估抓握、視覺運動統合項目[10]。

1.6 療效評估 選擇兩名不參與患兒治療項目的康復治療師，分別進行盲法測評。

前庭訓練不能在嚴重感染期間、熟睡中、饑餓或進食后進行；若在旋轉過程中出現異?？摁[、發(fā)熱、顏面蒼白、惡心、嘔吐等癥狀，應暫停旋轉。

2 結果

1.6.1 Peabody粗大運動發(fā)育量表評估 本文結合入組患兒年齡，評估反射、姿勢、移動項目[9]。

可是，母親偏偏又說出一段讓風影非常震驚的話來，不啻于晴天霹靂，他驚得一下子目瞪口呆，連魂都沒了，一顆心緊縮成一團，不停地抽搐，心頭像刀割一般的劇痛，血色的碎片化作了落紅無數。母親說，紅琴好像被破了身，她常去山野林子里，一定是那個看中了她的山神。實際上，紅琴是去林子里見風影，再一次失望而歸，在回來的路上，遭此大劫的。母親接著說出來的話，更是讓風影雪上加霜，紅琴的父親認為她給家里給祖宗丟了臉，三天兩頭地逼著她嫁人，要不，干脆讓人將她抬到山洞里，送給那個山神得了。

表1 兩組患兒治療前后Peabody粗大運動發(fā)育量表評分比較

2.2 Peabody精細運動發(fā)育量表評估結果 兩組治療前精細運動發(fā)育評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后精細運動發(fā)育評分均高于治療前，且觀察組評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后PDMS-FM量表評分比較

1.4 排除標準 (1)合并其他臟器嚴重的器質性疾?。?2)合并有癲癇、腦積水；(3)合并有骨折、嚴重的肌肉攣縮或骨畸形；(4)重度聽功能障礙；(5)遺傳性代謝??；(6)入組后住院期間感染或其他原因中斷治療。

環(huán)境監(jiān)測模塊設計可以完成實時檢測周圍的溫濕度[9]、PM2.5、降雨量、空氣質量、大氣壓以及震動強度等多種數據信息，按照設定值進行比較并預警，當相應數據過高時發(fā)出報警。環(huán)境檢測模塊結構如圖4所示。

表3 兩組患兒治療前后Gesell發(fā)育量表評估比較

3 討論

嬰幼兒期運動發(fā)育遲緩主要表現為粗大運動、精細運動發(fā)育滯后，部分患兒會有語言、社交等方面的異常[1-2]。我們在常規(guī)對運動發(fā)育水平和運動功能障礙進行評估的基礎上，運用生物力學、運動解剖學、運動生理學、肌筋膜學等理論，關注運動器官、機體各個系統、心理認知、感知覺等整體發(fā)展對患兒運動功能發(fā)育的影響，對完成功能活動所需的運動元素進行分析，分析出所缺失或異常的運動元素，找出導致運動障礙的根本原因，進一步制定康復訓練方案，真正做到精準評估、精準康復。

大多數運動發(fā)育遲緩兒童還存在前庭覺方面的問題，表現為眼球追視能力障礙、頭眼協調運動欠佳、姿勢控制異常等[12]。前庭覺也稱動作覺，在胚胎發(fā)育期就已經具備[13]，前庭外周感覺器包括半規(guī)管壺腹嵴、橢圓囊斑及球囊斑[14-15],當角加(減)速度運動/直線加(減)速度運動時，會分別刺激這些感覺器產生神經沖動[16]。前庭系統可分別與眼、脊髓等建立神經傳導通路，如當感知到頭部、肢體活動時會通過前庭-眼反射改善頭眼協調，保持視覺穩(wěn)定和頭頸姿勢平衡[17]；當感知到空間位置改變時會通過前庭-脊髓反射調整姿勢保持頭和軀體的穩(wěn)定。

從圖3中可以看出：當級配類型為OGFC—13和SMA—13時，均是輪胎花紋為RSD2A的摩擦系數最大；當級配類型為AC—13時，光滑輪胎的抗滑能力最好。這是由于AC—13屬于懸浮—密實結構，細集料含量較多，表面構造深度較小，光滑輪胎與路面的接觸面積比花紋輪胎大，摩擦系數較高。OGFC—13屬于骨架—空隙結構，空隙率在20%左右，表面構造深度1.4mm以上，花紋輪胎與路面集料間的切削作用更強，表現為花紋輪胎具有較高的摩擦系數。其中，RSD2A的紋理尺寸大于其他兩種花紋類型，因此摩擦系數最大。SMA—13在四種輪胎花紋下的摩擦系數數值差別較小，說明輪胎花紋對SMA—13的摩擦系數影響較小。

前庭訓練對嬰幼兒的視覺穩(wěn)定、頭部軀干控制、運動發(fā)育、空間定位、情緒調節(jié)等方面均有明確作用[14,18]。研究顯示采用角加/減速度運動(如靠背轉椅旋轉訓練)激活半規(guī)管，通過整合前庭覺、視覺、本體覺，調整姿勢、改善肌張力，提高患兒適應能力；采用線加/減速度運動(蕩秋千訓練)激活橢圓囊、球囊，改善平衡、姿勢控制、自我調控能力等[8,19-20]。國內外研究也發(fā)現前庭訓練能幫助腦性癱瘓患兒調整異常姿勢，提高運動、情緒和社會適應能力[21-23]；有利于高危兒凝視穩(wěn)定性和反應能力等方面的發(fā)育[18]；對低出生體重兒、早產兒等高危兒早期進行前庭刺激訓練，能促進運動與智能發(fā)育的提高[24-25]。本研究結果顯示對于運動發(fā)育遲緩患兒采用運動學分析方法聯合前庭訓練治療后Peabody粗大運動發(fā)育量表中的反射、姿勢、移動能力，Peabody精細運動發(fā)育量表中抓握、視覺-運動統合能力及Gesell發(fā)育量表評估中適應行為、語言方面均較單純給予運動學分析方法訓練的患兒均有顯著性差異。提示運動發(fā)育遲緩患兒在盡早給予運動學分析方法訓練前提基礎下，融入前庭訓練可為其提供足夠的感覺刺激和自由探索環(huán)境及運動的機會，最終促進機體感知覺發(fā)育，提高運動、認知及環(huán)境適應。

嬰幼兒期運動發(fā)育遲緩多由腦損傷引起，因這個階段神經系統代償和可塑性強，早期康復介入對于運動、語言、社交等方面有很大幫助。前庭訓練結合運動學分析法用于運動發(fā)育遲緩患兒治療國內尚處于研究階段，目前無規(guī)范明確的嬰幼兒前庭康復診療指南，無統一的前庭功能評估標準，今后要加強在兒童康復工作中運用推廣以指導臨床應用。