中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會兒科專業(yè)委員會呼吸學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會兒童健康協(xié)同創(chuàng)新平臺專家組

兒童是流行性感冒(簡稱流感)的高發(fā)人群及重癥病例的高危人群。每年流感流行季節(jié)，我國兒童流感罹患率為20%～30%；在秋冬或冬春高流行季節(jié)，兒童流感年感染率可高達(dá)50%左右[1]。兒童感染流感可導(dǎo)致死亡，患基礎(chǔ)性疾病兒童的死亡風(fēng)險顯著高于健康兒童，但也有將近半數(shù)的死亡病例發(fā)生在健康兒童[1]。因此，本病的早期干預(yù)，特別是在輕癥階段給予中西醫(yī)結(jié)合的干預(yù)措施對疾病的預(yù)后具有重要意義。單一的中藥或西藥治療兒童流感可能都會有其一定的局限性，而中西醫(yī)結(jié)合防治更有其特殊優(yōu)勢，尤其對于輕癥時期的早期干預(yù)。為規(guī)范中西醫(yī)結(jié)合治療兒童流感，由中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會兒童健康協(xié)同創(chuàng)新平臺專家組發(fā)起并組織國內(nèi)該領(lǐng)域的部分中西醫(yī)專家，通過對中醫(yī)藥防治兒童流感的文獻分析、藥物評價問卷及專家應(yīng)用經(jīng)驗等制定本共識，以期切實解決兒童流行性感冒尤其是輕癥防治的臨床問題。

1 概述

流感是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，可在世界范圍內(nèi)暴發(fā)和流行。流感病毒根據(jù)病毒內(nèi)部的核蛋白和基質(zhì)蛋白抗原性的不同分為甲型(A型)、乙型(B型)、丙型(C型)和丁型(D型)。甲型可感染人、禽、畜，容易發(fā)生顯著變異，可引起全球性大流行；乙型在人和海豹中發(fā)現(xiàn)，可引起季節(jié)性流行和暴發(fā)，但不會引起世界性的大流行；丙型流感病毒能在人和豬中分離到，但多以散發(fā)病例形式出現(xiàn)，一般不引起流行，且感染后癥狀較輕；丁型主要感染豬、牛等，尚未發(fā)現(xiàn)人感染[1]。兒童流感主要由甲型流感病毒和乙型流感病毒引起。中醫(yī)認(rèn)為流感屬于時行感冒，因其易于入里化熱、傳染性強，亦屬中醫(yī)學(xué)“瘟疫”范疇。隋·巢元方《諸病源候論·時氣病諸候》曰：“時行病者，是春時應(yīng)暖而反寒，夏時應(yīng)熱而反冷，秋時應(yīng)涼而反熱，冬時應(yīng)寒而反溫，非其時而有其氣，是以一歲之中，病無長少，率相似者，此則時行之氣也?！薄胺驎r氣病者，此皆因歲時不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生，病者多相染易?！币烟崾酒鋵佟皶r行病”之類，具有較強的傳染性。至清代，林佩琴《類證治裁·傷風(fēng)》曰:“時行感冒，寒熱往來，傷風(fēng)無汗，參蘇飲，人參敗毒散，神術(shù)散?！泵鞔_提出了“時行感冒”之名?！稖匾哒摗ぴ颉穭t曰“夫溫疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！敝赋霭O氣是有別于六淫而具有強烈傳染性的外感病邪。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，流感病毒有包膜，包膜分為內(nèi)、外兩層，兩層之間鑲嵌有兩種糖蛋白刺突，分別是血凝素和神經(jīng)氨酸酶。甲型流感病毒表面的血凝素蛋白有18種亞型，神經(jīng)氨酸酶蛋白有11種亞型，引起流感季節(jié)性流行的病毒主要是A型中的H1N1、H3N2、H5N1、H7N9等亞型。血凝素蛋白是流感病毒的主要抗原之一，能與宿主細(xì)胞表面的唾液酸受體結(jié)合，介導(dǎo)病毒顆粒進入細(xì)胞，能誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生保護性中和抗體；神經(jīng)氨酸酶蛋白參與子代病毒從細(xì)胞表面的釋放，也是主要的抗流感藥物——神經(jīng)氨酸酶抑制劑的靶蛋白[1-2]。

流感病毒主要通過空氣中的飛沫、易感者與感染者之間的接觸或與被污染物品的接觸而傳播。呼吸道黏膜上皮細(xì)胞是流感病毒的靶細(xì)胞，流感病毒所攜帶的神經(jīng)氨酸酶可使正常細(xì)胞表面的糖蛋白水解。流感病毒也可以感染其他細(xì)胞，包括某些免疫細(xì)胞，但感染人類的流感病毒血凝素蛋白抗原只能在呼吸道上皮細(xì)胞中分離產(chǎn)生新的感染性病毒子代。流感病毒感染除引起肺組織的直接炎癥損傷外，也可引起繼發(fā)的免疫炎癥反應(yīng)。這種炎癥反應(yīng)如果進一步加重，可導(dǎo)致肺組織的嚴(yán)重?fù)p傷，如急性呼吸窘迫綜合征；重癥病例還可合并多系統(tǒng)、多臟器的受累和損傷[1]。

2 臨床表現(xiàn)[1-2]

2.1 普通病例 起病急，高熱，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞、惡心、嘔吐、腹瀉等，兒童消化道癥狀多于成人，常見于乙型流感。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型。新生兒流感少見，但易合并肺炎等。大多數(shù)無并發(fā)癥的流感患兒癥狀在3～7 d緩解，但咳嗽和體力恢復(fù)常需1～2周。

2.2 重癥病例 病情發(fā)展迅速，體溫常持續(xù)在39 ℃以上，可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、膿毒性休克、心力衰竭、腎衰竭，甚至多器官功能障礙。主要死亡原因是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和流感相關(guān)性腦病或腦炎。合并細(xì)菌感染增加流感病死率，常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬細(xì)菌。

3 診斷[1-2]

3.1 流感樣病例 在流感流行季節(jié)，出現(xiàn)以下表現(xiàn)：(1)發(fā)熱，體溫≥38 ℃；(2)伴有咳嗽和(或)咽痛。

3.2 臨床診斷病例 出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史(發(fā)病前7 d內(nèi)在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù))且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。

3.3 確診流感病例 符合上述疑似流感病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，有以下1項或1項以上實驗室檢測陽性者，可以確診流感。

(1)流感病毒核酸檢測陽性(可采用Realtime-PCR或RT-PCR方法)；

(2)流感病毒快速抗原檢測陽性，結(jié)合流行病學(xué)史判斷；

(3)流感病毒分離培養(yǎng)陽性；

(4)恢復(fù)期較急性期血清抗流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

4 重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)

流感病例出現(xiàn)下列1項或1項以上情況者為重癥流感病例。(1)呼吸困難和(或)呼吸頻率增快：5歲以上兒童>30次/分；1～5歲>40次/分；2～12月齡>50次/分；新生兒～2月齡>60次/分。(2)神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。(3)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。(4)少尿：兒童尿量<0.8 mL/(kg·h)，或每日尿量嬰幼兒<200 mL/m2，學(xué)齡前兒童<300 mL/m2，學(xué)齡兒童<400 mL/m2，14歲以上兒童<17 mL/h，或出現(xiàn)急性腎衰竭。(5)合并肺炎。(6)原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。(7)需住院治療的其他臨床情況。

兒童流感病情變化快，即使是輕型流感也有迅速演變成重癥的可能，因此要密切監(jiān)視病情變化，尤其是嬰幼兒。符合重癥病例診斷者，建議轉(zhuǎn)至PICU治療(本共識未涉及PICU的救治內(nèi)容)。

5 流行性感冒與普通感冒鑒別

見表1。

表1 流行性感冒與普通感冒的鑒別

6 治療

6.1 基本原則 早診斷，早治療，預(yù)防并發(fā)癥、降低病死率。

(1)臨床評估患兒的一般狀況、疾病的嚴(yán)重程度、癥狀起始時間及當(dāng)?shù)亓鞲辛餍袪顩r等，以確定治療方案。

(2)癥狀初起48 h內(nèi)給予治療可獲得更好的臨床效果。

(3)重癥或有重癥流感高危因素的患兒，出現(xiàn)癥狀后盡快接受治療，不必等待實驗室結(jié)果。

(4)合理使用對癥治療藥物，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗生素[1-2]。

中醫(yī)依據(jù)流感的發(fā)病季節(jié)、地域特點及臨證表現(xiàn)多采取衛(wèi)氣營血辨證、八綱辨證及臟腑辨證相結(jié)合進行論治。

6.2 中西醫(yī)互參

(1)流感樣病例:<5歲患兒，可選用口服奧司他韋和(或)口服中藥治療；年齡≥5歲，可根據(jù)辨證論治單獨使用口服中藥治療；也可口服奧司他韋聯(lián)合口服中藥對癥治療。

(2)臨床診斷病例：普通病例,口服奧司他韋或中藥治療；病情進展者，口服奧司他韋聯(lián)合中藥治療。中藥的選擇見辨證論治及對癥用藥部分。

(3)確診流感病例:口服奧司他韋聯(lián)合中藥治療。

(4)持續(xù)高熱為主要癥狀，口服布洛芬或?qū)σ阴０被油藷嵝Ч患褧r，可考慮聯(lián)合使用喜炎平注射液[3]、熱毒寧注射液[4]。喜炎平注射液用于2歲以上兒童，1～2歲幼兒慎用[5]。熱毒寧注射液可用于3歲以上兒童。靜脈用藥要密切監(jiān)測有無輸液反應(yīng)等發(fā)生。

6.3 臨床常用抗流感病毒藥物及其應(yīng)用[6]

6.3.1 奧司他韋 是一種乙酯前體神經(jīng)氨酸酶抑制劑藥物。通過抑制流感病毒神經(jīng)氨酸酶的作用阻斷子代流感病毒從被感染宿主細(xì)胞釋放而感染新的細(xì)胞,是治療流感的首選有效藥物。用于甲型和乙型流感的治療和預(yù)防。

推薦用法及用量見表2。

表2 奧司他韋治療及預(yù)防用量

6.3.2 帕拉米韋 是我國首個批準(zhǔn)經(jīng)靜脈途徑給藥治療流感的神經(jīng)氨酸酶抑制劑，用于甲型和乙型流感的治療。主要用于重癥流感、無法口服奧司他韋的患兒，不推薦作為流感的預(yù)防用藥。<30 d新生兒6 mg/kg，31～90 d嬰兒8 mg/kg,91 d至17歲兒童10 mg/kg,靜脈滴注，滴注時間30 min以上，每日1次,療程1～5 d，最大劑量600 mg,重癥患者療程可適當(dāng)延長。

6.3.3 瑪巴洛沙韋[7-8]流感創(chuàng)新藥，2021年4月在中國獲批使用?，敯吐迳稠f是一種前藥，通過水解轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物巴洛沙韋，發(fā)揮抗流感病毒活性。巴洛沙韋通過抑制聚合酶酸性蛋白(一種流感病毒特異性酶)的核酸內(nèi)切酶活性，從而抑制流感病毒復(fù)制。全程只需一次服藥就能在24 h內(nèi)停止病毒排毒，縮短傳染期并大幅減少流感癥狀持續(xù)時間。適用于12周歲以上單純性甲型和乙型流感患者。用法用量：單次、單劑量口服給藥；體質(zhì)量40～<80 kg，服用40 mg；體質(zhì)量≥80 kg，服用80 mg。

6.3.4 鹽酸阿比多爾 血凝素抑制劑，通過激活體內(nèi)2',5'-寡聚腺苷酸合成酶抑制病毒核酸合成；抑制膜融合阻礙病毒復(fù)制；誘導(dǎo)干擾素產(chǎn)生。俄羅斯治療兒童流感的用法用量：2～6歲每次50 mg，6～12歲每次100 mg，>13歲每次200 mg，每日4次，療程5 d。暴露后預(yù)防劑量同治療劑量，每日1次，連續(xù)服用10～14 d。目前國內(nèi)尚缺乏阿比多爾治療兒童流感的大樣本、多中心臨床研究證實其安全性和有效性，使用時可參考俄羅斯的推薦治療方案。

6.4 辨證論治

6.4.1 風(fēng)熱犯衛(wèi)證 癥見發(fā)熱、頭身痛、鼻塞、打噴嚏、流濁涕、咽紅、咽痛、咳嗽、口干而渴、微汗，舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈浮數(shù)。治療宜辛涼解表，清熱解毒。經(jīng)典方劑推薦使用銀翹散[9-11]。常用藥為金銀花、連翹、桔梗、薄荷、竹葉、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子、生甘草等。咽紅咽痛者加玄參、射干，咳嗽者加杏仁、前胡，嘔吐腹瀉者加藿香，大便秘結(jié)加大黃、枳實。

中成藥推薦使用：金花清感顆粒[12]、小兒解表口服液[13]、柴銀顆粒(口服液)[14]、風(fēng)熱清口服液[15]。

6.4.2 濕遏衛(wèi)氣證 發(fā)熱、頭身困重、汗出不暢、倦怠乏力、惡心嘔吐、胸脘滿悶、便溏不爽、納呆、口干不欲飲、舌紅、苔厚膩、脈濡數(shù)。治療宜芳香化濕，解表清熱。經(jīng)典方劑推薦使用藿樸夏苓湯。常用藥為藿香、半夏、茯苓、杏仁、生苡仁、白蔻仁、通草、豬苓、淡豆豉、澤瀉、厚樸等。大便干結(jié)加厚樸、瓜蔞仁。

中成藥推薦使用：藿香正氣口服液[16]、抗病毒顆粒(糖漿)[17]。

6.4.3 熱毒襲肺證 癥見高熱、咳嗽頻繁、咯痰不爽、痰黃、口渴喜飲、咽痛、面赤唇紅、汗出熱不解、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。治療宜清熱解毒，宣肺化痰。經(jīng)典方劑推薦使用麻杏石甘湯合銀翹散。常用藥為麻黃、杏仁、石膏、金銀花、連翹、桔梗、薄荷、竹葉、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子、生甘草等。

中成藥推薦使用：小兒肺熱咳喘口服液[18]、小兒咳喘顆粒[19]。

6.4.4 對癥用藥

(1)流感初期發(fā)熱、鼻塞、流涕明顯者，可給予四季抗病毒合劑[20]、小兒青翹顆粒[21]、金銀花口服液[22]、抗感顆粒(兒童裝)[23]。

(2)流感時期高熱、身痛、頭痛明顯者，可給予連花清瘟顆粒[24]；高熱、咳嗽明顯者，可給予金振口服液[25]、小兒肺熱咳喘顆粒[26]；高熱、咽喉紅腫疼痛、扁桃體紅腫明顯者，可給予開喉劍噴霧劑(兒童型)[27]、六靈解毒丸[28]、金蓮清熱泡騰片[29]、藍(lán)芩口服液[30]。

(3)流感伴便秘者，可給予芩香清解口服液[31]、小兒豉翹清熱顆粒[32]；伴腹脹、厭食者，可給予神曲消食口服液[33]；伴咳嗽、飲食積滯者，可給予小兒消積止咳口服液[34]。

上述中成藥對癥用藥的藥物用量及用法見表3。

表3 常用對癥用藥的適應(yīng)證及用法用量

7 預(yù)防

7.1 中醫(yī)預(yù)防方案 社區(qū)內(nèi)有流感暴發(fā)流行，與流感人群有密切接觸時可針對不同體質(zhì)給予不同的中藥方劑口服，同時也可給予懸掛中藥香囊芳香避穢預(yù)防流感。此外，針對流感的易感人群平素也可給予穴位貼敷增強體質(zhì)預(yù)防流感。

7.1.1 中藥方劑[35]

組方1：銀花、連翹、大青葉、蘇葉各6 g。適應(yīng)人群：正常體質(zhì)兒童。煎服方法：水煎至100～150 mL，分2～3次口服，每日1劑，7～10劑為宜。

組方2：黃芪、白術(shù)各9 g，防風(fēng)5 g，連翹6 g。適應(yīng)人群：氣虛體質(zhì)兒童。平素體弱易感，汗多，面色少華，納呆食少，便溏。煎服方法：水煎至100～150 mL，分2～3次口服，每日1劑。7～10劑為宜。

備注：(1)建議流感季節(jié)若接觸流感患者后服用，一般7～10 d若不發(fā)病可停用；(2)特殊體質(zhì)患兒可在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整處方；(3)上述藥物劑量為4～7歲兒童參考用量，其他年齡兒童酌情增減。

7.1.2 中藥香囊

組方1[36]:薄荷、菊花、荊芥、紫蘇、蒼術(shù)、桂皮、茴香、辛夷、細(xì)辛。制作：將飲片粉碎成顆粒之后裝入袋中，每袋10 g。適用地域：北方地區(qū)。用法：懸掛胸前、臥室或車內(nèi)。每10天更換一次。

組方2[37]:山奈、小茴香、大茴香、廣藿香、川芎、靈香草、肉桂、香附。制作：將飲片粉碎成顆粒之后裝入袋中，每袋10 g。適用地域：南方地區(qū)。用法：懸掛胸前、臥室或車內(nèi)。每10天更換一次。

7.1.3 穴位貼敷

三伏貼[38]：穴位：膻中、天突、大椎、風(fēng)門、肺腧。組方：甘遂:延胡索:細(xì)辛:白芥子=4∶4∶1∶1，研磨成細(xì)末，生姜榨汁。時間：每年一伏、二伏、三伏。療程：連續(xù)敷貼3年。

7.2 流感疫苗接種預(yù)防 接種流感疫苗對流感病毒感染有重要的保護作用。6～23月齡兒童接種三價流感疫苗效果為40%，24～59月齡兒童為60%，每年接種流感疫苗是預(yù)防流感的有效手段，可以顯著降低流感接種者罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險[1]。

7.3 奧司他韋藥物預(yù)防 與流感人群有密切接觸，或社區(qū)內(nèi)有流感暴發(fā)流行，可口服奧司他韋藥物預(yù)防。奧司他韋預(yù)防用量見表2。3個月以內(nèi)嬰兒不常規(guī)推薦藥物預(yù)防。