張浩 孟亞 徐曉霞魏社英 李慧敏 孟潔

惡性腫瘤預(yù)計(jì)成為21世紀(jì)世界各國人口死亡的主要原因及延長(zhǎng)預(yù)期壽命的最重要障礙，由于多數(shù)腫瘤在確診時(shí)已屬中晚期而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，因此血管介入治療成為中晚期腫瘤的重要治療手段[1]。尤其對(duì)于不可手術(shù)切除的巴塞羅那中期肝癌，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）的血管性介入治療已成為標(biāo)準(zhǔn)療法[2-3]。然而，隨著越來越多的腫瘤患者看到了介入手術(shù)的療效和優(yōu)勢(shì)，介入手術(shù)量呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，因此隨之而來的手術(shù)管理風(fēng)險(xiǎn)也越來越嚴(yán)峻[4]。優(yōu)化手術(shù)流程成為提高手術(shù)效率、管控手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保證患者安全的重要舉措。失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）是一個(gè)由廣泛人員參加，多種活動(dòng)組成的過程，認(rèn)可并評(píng)價(jià)過程中潛在的失效以及失效的后果，然后采取相應(yīng)策略，屬于前瞻性、可靠性的風(fēng)險(xiǎn)分析方法[5]。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（SOP） 是將某一事件的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導(dǎo)和規(guī)范日常工作[6]。本研究在介入手術(shù)流程再造中將FMEA理念與SOP相結(jié)合，建立了腫瘤血管性介入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，并應(yīng)用于每日手術(shù)中。經(jīng)過一年的實(shí)踐檢驗(yàn)，取得了良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年8月—2020年8月醫(yī)院行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合肝動(dòng)脈化療灌注術(shù)的原發(fā)性肝癌患者1176例為觀察組，選取2018年7月—2019年7月醫(yī)院進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合肝動(dòng)脈化療灌注術(shù)的原發(fā)性肝癌患者1008例為對(duì)照組。觀察組中男948例，女228例；年齡58.07±4.12歲；巴塞羅那分期：0期352例，A期704例，B期120例。對(duì)照組中男804例，女204例；年齡56.83±4.01歲；巴塞羅那分期：0期332例，A期576例，B期100例。兩組患者年齡、性別、巴塞羅那分期等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 組建FMEA管理團(tuán)隊(duì) 根據(jù)介入手術(shù)參與者角色和分工，選取醫(yī)師組長(zhǎng)1名、護(hù)理組長(zhǎng)1名、技師組長(zhǎng)1名、護(hù)工組長(zhǎng)1名，組成FMEA管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員中2名為碩士研究生學(xué)歷，1名為本科學(xué)歷，1名為?？茖W(xué)歷；4名從事各自專業(yè)工作均在10年以上，對(duì)手術(shù)流程有全面且充分的認(rèn)知。為了使團(tuán)隊(duì)成員掌握FMEA和SOP使用規(guī)則，團(tuán)隊(duì)組建后兩個(gè)月集中安排了8次培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)內(nèi)容為FMEA和SOP相關(guān)知識(shí)和實(shí)踐技術(shù)操作，其中基礎(chǔ)理論授課6次，案例分析和實(shí)踐2次。

1.2.2 繪制手術(shù)流程圖 4名團(tuán)隊(duì)成員通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合循證結(jié)果，繪制了腫瘤血管性介入手術(shù)流程示意圖；同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐，提出改進(jìn)意見及建議，每2周組織1次優(yōu)化修訂[7]。流程圖分為術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后整理3個(gè)基本流程，共包括18個(gè)子流程，見圖1。

圖1 腫瘤血管性介入手術(shù)流程示意圖

1.2.3 分析風(fēng)險(xiǎn)因素 介入手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)組織團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行為期 1個(gè)月的專題研討會(huì)，每周開展2次，每次會(huì)議時(shí)間在60～90 min。成員通過“頭腦風(fēng)暴法”對(duì)血管類介入手術(shù)流程中的高危環(huán)節(jié)及可能出現(xiàn)的失效模式進(jìn)行分析，討論其原因和改進(jìn)措施，對(duì)分歧較大的內(nèi)容組織專家會(huì)議討論，探討解決方案并最終達(dá)成共識(shí)。按照失效模式的嚴(yán)重度（severity，S）、頻度（frequency of occurrence，O）和偵測(cè)度（likelihood of detection，D），計(jì)算出每項(xiàng)潛在失效模式的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（risk priority number，RPN），RPN=S×O×D[8]。S、O、D均 分為1～10級(jí)，每個(gè)級(jí)別分別賦值1～10分，RPN分為1～1000分，分值越大，提示該失效模式的影響越大，需制定針對(duì)性干預(yù)措施[9]。為避免RPN評(píng)估的主觀性，團(tuán)隊(duì)采用獨(dú)立評(píng)分方式，由4名FMEA團(tuán)隊(duì)各自成員填寫失效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表后分別計(jì)算S、O、D的平均數(shù)，然后三者的乘積得出RPN[10]。

1.2.4 構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程 管理團(tuán)隊(duì)針對(duì)血管性介入手術(shù)流程中7個(gè)高危流程中的8個(gè)失效模式，查找失效原因，制定具有針對(duì)性的改進(jìn)措施，以期對(duì)手術(shù)流程進(jìn)行優(yōu)化。失效模式分析及改進(jìn)措施見表1。

表1 腫瘤血管介入手術(shù)流程失效模式分析及改進(jìn)措施

在醫(yī)院臨床管理研究部的協(xié)助下，F(xiàn)MEA團(tuán)隊(duì)最終構(gòu)建了腫瘤血管類介入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，改進(jìn)措施涵蓋了患者手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束整個(gè)手術(shù)過程。該流程對(duì)醫(yī)、護(hù)、技、工四個(gè)工種的職責(zé)及協(xié)作進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、格式化的描述。

1.2.5 應(yīng)用介入手術(shù)SOP 標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程建立后，錄制成視頻在每周大查房時(shí)播放。同時(shí)，將視頻拷貝到手術(shù)室中控間電腦，便于手術(shù)參加人員觀看；另外將此流程打印張貼在操作間，持續(xù)強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程意識(shí)[11]。管理團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)通過大查房時(shí)提問、不定期手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)查看的方式進(jìn)行督導(dǎo)、反饋，并將成績(jī)計(jì)入當(dāng)月績(jī)效考核[12]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別統(tǒng)計(jì)觀察組和對(duì)照組的平均術(shù)前等待時(shí)間（患者接到通知到手術(shù)開始的時(shí)間）、平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、護(hù)理記錄單和收費(fèi)單差錯(cuò)率以及患者滿意度，患者滿意度采用自制的“患者對(duì)微創(chuàng)介入手術(shù)室滿意度調(diào)查表”進(jìn)行調(diào)查，該調(diào)查表包括10個(gè)條目，每個(gè)條目滿分10分，滿意度總分100分。其中，≥90分為非常滿意，80～89分為滿意，60～79分為一般，＜60分為不滿意。護(hù)理總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù) ×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均術(shù)前等待時(shí)間及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較

觀察組患者平均術(shù)前等待時(shí)間及平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者平均術(shù)前等待時(shí)間及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較（min）

2.2 護(hù)理記錄單和收費(fèi)單差錯(cuò)率比較

觀察組護(hù)理記錄單差錯(cuò)率1.19%，低于對(duì)照組的8.13%；觀察組收費(fèi)單差錯(cuò)率0.68%，低于對(duì)照組2.48%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理記錄單和收費(fèi)差錯(cuò)率比較

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

3.1 規(guī)范手術(shù)參與者操作步驟，提高手術(shù)效率

腫瘤介入手術(shù)種類繁多且多在局部麻醉下進(jìn)行，與外科手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短、臺(tái)次密集、高值耗材種類多。手術(shù)參與者多、程序繁瑣會(huì)導(dǎo)致手術(shù)過程中醫(yī)師判斷不準(zhǔn)確、護(hù)士物品準(zhǔn)備不充分等現(xiàn)象。通過將FMEA這一科學(xué)的、前瞻性的模式與標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程相結(jié)合，更好地識(shí)別了手術(shù)配合過程中的薄弱環(huán)節(jié)，通過有據(jù)可查的量化指標(biāo)，識(shí)別出失效的原因，并為避免失效制定可行性措施，使手術(shù)流程更準(zhǔn)確、更標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施，能夠最大限度降低人為因素的影響，保證了手術(shù)效率和患者安全[13-14]。介入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，將復(fù)雜的手術(shù)配合進(jìn)行歸納，對(duì)每個(gè)步驟合并、重組、優(yōu)化，路徑清晰簡(jiǎn)潔，需要關(guān)注和控制的要點(diǎn)明確。手術(shù)的參與者按照流程中的每一項(xiàng)步驟、每一個(gè)細(xì)節(jié)逐項(xiàng)執(zhí)行，從而最大限度保證不同層級(jí)水平的醫(yī)護(hù)人員均能完成必須的工作，達(dá)到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師、護(hù)士、技師、護(hù)工明確各自職責(zé)，避免了手術(shù)中配合的隨意性，保證了工作有序和高效[15]。

另外，將FMEA聯(lián)合SOP引入手術(shù)流程管理中，促進(jìn)了手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員間溝通與協(xié)作，強(qiáng)化了團(tuán)隊(duì)成員的主動(dòng)參與意識(shí)，調(diào)動(dòng)了隊(duì)員的主觀能動(dòng)性[16]。手術(shù)醫(yī)師密切觀察手術(shù)進(jìn)度，對(duì)手術(shù)進(jìn)程關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行精確把控，以此為依據(jù)通知接臺(tái)手術(shù)患者，可以最大限度縮短接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間，保證了接臺(tái)手術(shù)高效銜接，同時(shí)減少患者等待時(shí)間[17]。

3.2 加強(qiáng)管理與信息化并舉，控制護(hù)理文書差錯(cuò)率

文書書寫是護(hù)理質(zhì)量考核的重要指標(biāo)，也是保護(hù)臨床執(zhí)業(yè)行為的有力證據(jù)[18]。不規(guī)范的護(hù)理文書和收費(fèi)可能引發(fā)法律糾紛及醫(yī)保拒付問題，甚至威脅臨床醫(yī)療安全[19]。本研究結(jié)果表明，通過對(duì)完善護(hù)理文書和錄入費(fèi)用這一高危流程中失效模式的分析并實(shí)施改進(jìn)措施，能幫助護(hù)士減少護(hù)理記錄單書寫和收費(fèi)單中漏記耗材的錯(cuò)誤。通過進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量控制重要性和相關(guān)不良事件的培訓(xùn)，讓護(hù)士強(qiáng)化了風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；將文書質(zhì)量與每月績(jī)效掛鉤，避免護(hù)士因責(zé)任心不強(qiáng)造成護(hù)理記錄單差錯(cuò)，進(jìn)而影響自身績(jī)效。同時(shí)請(qǐng)信息科上線文書信息錄入控制功能，在護(hù)理文書錄入時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)信息分類作“錄入信息有效性判斷”“錄入信息不全情況提醒”和“HIS手術(shù)醫(yī)囑耗材數(shù)量與出庫不符提醒”，使錄入的信息實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化[20]。

3.3 規(guī)范手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提升患者滿意度

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)健康與醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求水平越來越高。對(duì)患者而言，手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激性刺激，極易產(chǎn)生緊張、焦慮等負(fù)性情緒。本研究中患者術(shù)中緊張、焦慮導(dǎo)致血壓升高這一失效模式的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)最高。原因?yàn)榻槿胧中g(shù)多為局部麻醉，患者在整個(gè)術(shù)中保持清醒，其恐懼、焦慮等心理可能更加嚴(yán)重，這必將導(dǎo)致其生命體征波動(dòng)進(jìn)而帶來安全風(fēng)險(xiǎn)。因此，SOP中貫穿人文關(guān)懷的護(hù)理理念，術(shù)前1 d晚口頭宣教，手術(shù)當(dāng)日候診區(qū)大屏幕播放視頻再次宣教；術(shù)中要求護(hù)士在手術(shù)過程的重要節(jié)點(diǎn)（手術(shù)開始前、化療栓塞時(shí)、化療灌注時(shí)、手術(shù)結(jié)束后）密切詢問患者有無不適，及時(shí)指導(dǎo)深呼吸等放松訓(xùn)練、進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者感受到護(hù)士的關(guān)心和愛護(hù)。同時(shí)，從患者候診等待手術(shù)到進(jìn)行手術(shù)、再到術(shù)后包扎和出室，要求每個(gè)手術(shù)配合環(huán)節(jié)充分體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化原則，讓患者充滿信任感和安全感，降低手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，從而提升手術(shù)患者的滿意度[21]。