陳艷

支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病，具有可逆性氣流受限的特點，患有支氣管哮喘的患者常伴有胸悶、咳嗽、反復喘息發(fā)作等臨床癥狀，對患者的身體健康及生活質(zhì)量造成嚴重影響[1]。服用糖皮質(zhì)激素類藥物是目前治療哮喘常用的治療方法，但長時間服藥容易導致患者治療依從性下降，影響治療效果[2]?；颊邠碛休^高水平的健康信念是確?；颊咭?guī)范服用糖皮質(zhì)激素的前提，同時高水平的健康管理行為可有效預防哮喘復發(fā)[3]。在哮喘患者不同治療階段給予其針對性健康指導可提高患者健康信念及健康管理行為，從而有助于患者控制病情，改善患者預后?？缋碚撃Ｐ停═TM）是指通過一定轉(zhuǎn)化措施對個體所在階段轉(zhuǎn)化為保持階段，從而形成一個全面研究個體行為改變的模型，模型包括修正問題行為和養(yǎng)成良好行為兩個層面[4]。既往研究表明[5-6]，基于TTM理論下的健康教育能有效激發(fā)心腦血管疾病患者改變不良行為動機，從而促使患者建立健康的行為，但關(guān)于TTM理論下的健康教育應用在哮喘患者健康管理中的研究較少。本研究探討TTM理論下的健康教育對哮喘患者健康行為及健康信念的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇 2019年8月—2020年8月醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的哮喘患者106例為研究對象。納入條件：符合中華醫(yī)學會呼吸分學會對支氣管哮喘的診斷標準；患者為當?shù)爻ｑv人口，能接受穩(wěn)定的隨訪；患者具備良好的理解及溝通能力。排除條件：存在嚴重的認知功能障礙或合并阿爾茨海默??；伴有嚴重軀體功能損傷；合并其他呼吸道疾病，如肺部惡性腫瘤、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病等；合并嚴重臟器功能不全，如腎衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭等。按組間基本特征匹配原則將患者分為觀察組和對照組，每組53例，觀察組：男27例，女26例；年齡22～65歲，平均45.12±3.48歲；病程2～8年，平均4.85±1.45年；學歷：小學6例，初中14例，高中16例，大?；蛞陨?7例。對照組：男26例，女27例；年齡22～68歲，平均45.38±3.62歲；病程2～9年，平均4.95±1.42年；學歷：小學8例，初中12例，高中18例，大專或以上15例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊邔Ρ敬窝芯恐椴⒃敢馀浜?，研究方案獲得本院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)性健康指導，由責任護士對支氣管哮喘患者普及健康教育（包括疾病誘因、病因、飲食指導、發(fā)病機制和用藥指導等），健康宣教方式以答疑解惑、口頭指導、及發(fā)放健康教育宣傳資料等方式進行干預?；颊咝柙诔鲈汉竺吭逻M行1次門診復查，可隨時打電話咨詢有關(guān)問題，或前往醫(yī)院就診。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)健康指導基礎上實施TTM理論下的健康教育，具體措施如下：

（1）組建健康教育干預團隊：干預團隊成員包括呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師1名、護士長1名、主管護師2名、研究生實習生2名。主治醫(yī)師系統(tǒng)了解患者的病情，給予患者治療上的指導及建議，并根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案。護士長在團隊起到協(xié)調(diào)管理的作用，既負責促進醫(yī)護間的協(xié)調(diào)合作，又負責對主管護師及責任護士的工作監(jiān)督。主管護師負責對患者進行健康宣教，通過與患者交談，指導患者遵醫(yī)囑用藥及做好疾病管理工作，患者出院后對其進行跟蹤隨訪，如實將患者健康狀況匯報至主治醫(yī)師，參與計劃的制定，及時評價患者的治療效果。由2名研究生對研究數(shù)據(jù)進行整理及核對，并對數(shù)據(jù)資料進行討論和分析，保證數(shù)據(jù)的準確性，數(shù)據(jù)資料需在分析后及時反饋給上級醫(yī)護人員。由課題小組統(tǒng)一對團隊相關(guān)成員進行關(guān)于TTM干預方案的培訓。

（2）TTM下的健康教育方案的制訂：根據(jù)TTM理論，可將個體行為發(fā)生轉(zhuǎn)變分為5個階段：①前意向階段。是6個月內(nèi)行為主體沒有實施改變行為的打算；②意向階段。是指6個月內(nèi)行為主體有實施改變行為的打算，但未有詳細規(guī)劃；③準備階段。在接下來的1個月內(nèi)行為主體打算實施改變行為并為改變做好充分的準備；④行動階段。行為主體已投入到行為改變中，但時間少于6個月；⑤維持階段。行為改變已發(fā)生并超過6個月，且行為具有一定的穩(wěn)定性。個體做出行為改變的歷程對應上述各個階段，突出顯示患者容易在第4階段和第5階段遇到難題。健康教育者對咨詢問題抱以更開放的態(tài)度并對患者的傾訴及時做出反應，積極與患者討論和分析遇到的難題，提高患者表達內(nèi)心矛盾的主動性，引導患者思考并解決問題，由患者自行對行為改變的必要性做出判斷，并引導患者對行為改變做出明確的規(guī)劃。因此本研究設計了5次健康教育干預措施，對應跨理論模型中5個階段的變化歷程，對患者進行健康教育干預，在出院后患者除因自身原因只能通過電話訪談外，需在電話隨訪預約后對患者進行面對面訪談干預，訪談時間控制在20～30 min。

（3）基于TTM理論下的健康教育干預措施： ①第1次訪談。首次訪談在術(shù)后第10天進行，由主管護師受專業(yè)培訓后對患者進行“一對一”面授訪談。首次訪談以獲得患者信賴、與患者之間形成和諧關(guān)系為主要目的；并使處于前意向和意向階段的無行為改變患者產(chǎn)生改變自身行為的想法，提醒患者及家屬健康生活、嚴格規(guī)范用藥、預防并發(fā)癥、控制疾病的進展。②第2次訪談。在準備階段（出院時）通過哮喘健康管理行為量表、健康信念量表進行日常活動功能狀態(tài)的基線評定，同時將患者疾病資料進行歸檔；根據(jù)對患者行為轉(zhuǎn)變的評定結(jié)果進行有針對性的指導，讓患者堅定地保持健康生活和正確運動的狀態(tài)。③第3～5次訪談。以電話隨訪的方式分別在患者出院后的1個月、3個月和6個月內(nèi)進行，患者在這段時間內(nèi)處于行動和維持階段，通過注冊微信公眾號及創(chuàng)建醫(yī)護患三方的QQ群，加強哮喘知識宣傳力度，醫(yī)護人員在微信和QQ平臺上及時對患者的問題進行解答，告知患者在規(guī)定的時間內(nèi)隨訪，同時預約訪談時間及答疑解惑，避免患者接觸不良行為，增強患者健康生活和運動的積極性。

1.3 觀察指標

比較兩組干預前后健康管理行為、健康信念、哮喘癥狀控制情況及生活質(zhì)量。

（1）健康管理行為：應用宋雪嫻等[7]編制的“哮喘患者健康管理行為調(diào)查問卷”進行評價，量表包括避免哮喘誘因（16條目）、遵醫(yī)用藥（7條目）、臨床癥狀識別及管理（4條目）、病情監(jiān)測（4條目）、按時就診（3條目），合計34個條目，每個條目根據(jù)發(fā)生頻次依次記為0～4分，總評分為各維度評分之和（0～136分），總評分越高提示患者健康管理行為水平越高。

（2）健康信念：采用健康信念量表[8]進行評價，量表包括感到有資源利用（14條目）、感到有威脅（11條目）、個人健康信念（10條目）、感到有實施能力（7條目）、感到有控制力（6條目），合計48條目，每個條目采用Likert 5級評分，總評分48～240分，分值越高表示患者健康信念水平越高。

（3）哮喘癥狀控制:用哮喘控制測試（ACT）[9]進行評估，包括呼吸困難、使用藥物控制、自我哮喘控制評估、發(fā)作影響睡眠、哮喘對生活限制共5個條目，每個條目評分0～5分，合計0～25分，分值越高提示患者哮喘控制越好。

（4）生活質(zhì)量：采用哮喘生活質(zhì)量評估表（AQLQ）[10]進行評價，包括對自我健康關(guān)心（3條目）、對刺激源反應（5條目）、心理狀態(tài)（7條目）、哮喘癥狀控制（8條目）、日常生活受限（12條目），合計35個條目，每個條目賦值1～5分，總評分35～165分，分值越高提示哮喘患者生活質(zhì)量越高，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.853，提示量表信度良好?；颊呷朐航M及干預6個月后由同一組護士在患者門診隨訪時進行調(diào)查，患者如實填寫后回收問卷。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組患者健康管理行為評分比較

干預前，兩組患者健康管理行為評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組健康管理行為總評分及各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后健康管理行為評分比較（分）

2.2 兩組患者干預前后健康信念評分比較

干預前，兩組患者健康管理信念評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組健康信念總評分及各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后健康信念評分比較（分）

2.3 兩組患者干預前后ACT總評分及相關(guān)維度評分比較

干預前，兩組ACT總評分及相關(guān)維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 干預后觀察組ACT總評分及相關(guān)維度均高低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后ACT總評分及相關(guān)維度評分比較（分）

2.4 兩組患者干預前后AQLQ評分比較

干預前，兩組AQLQ評分及相關(guān)維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 干預后，觀察組AQLQ總評分及各維度評分均較對照組顯著提高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預前后AQLQ評分比較（分）

3 討論

3.1 TTM下的健康教育能有效提高哮喘患者健康管理行為

哮喘發(fā)作嚴重影響患者日常生活及身心健康，長期規(guī)范應用糖皮質(zhì)激素及做好日常生活管理能有效控制患者病情，但這需要患者擁有良好的健康管理行為[11]。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組健康管理行為總評分及各維度評分較對照組顯著提高（P＜0.05），表明TTM下的健康教育能有效提高哮喘患者健康管理行為，研究結(jié)果與陳超逸等[12]對高血壓腦出血患者實施TTM下健康教育的獲得結(jié)果一致。考慮可能由于TTM下的健康教育以患者的角度為患者提供幫助，醫(yī)護人員將疾病知識宣教及健康護理技能指導融入與患者的交流互動中，讓患者深入了解健康行為管理內(nèi)容及重要性，明確患者在疾病管理過程中的需求和顧慮，耐心解答患者提出的問題，針對患者不同階段的康復情況，為患者提供個性化康復指導，從而促使患者建立良好的健康管理行為[13-14]。

3.2 TTM下的健康教育可提高哮喘患者健康信念

健康信念是指患者利用所擁有的技能去維持自身健康的信心，健康信念水平高低將直接影響患者治療態(tài)度及積極性[15]。本研究對哮喘患者實施TTM下健康教育，結(jié)果顯示，干預后觀察組健康信念總評分及各維度評分較對照組顯著提高（P＜0.05），表明TTM下的健康教育可提高哮喘患者健康信念。這是由于TTM下的健康教育在行動或維持階段對患者進行詢問，提高患者對疾病的重視程度，并幫助患者解決干預行動中遇到的難題，提高患者家屬在治療過程中的參與感，為患者提供充分的家庭支持，從而增強患者健康信念[16]。

3.3 TTM下的健康教育可有效地控制哮喘患者臨床癥狀

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者哮喘癥狀控制評分顯著高于對照組（P＜0.05），表明TTM下的健康教育可有效控制哮喘患者臨床癥狀。常規(guī)健康宣教不足以讓患者對自身行為作出較大改變，且經(jīng)歷時間越長，患者對疾病控制的自律能力和自信心越低，而TTM下健康教育是圍繞患者及提高患者與家屬自律性而進行的研究，通過醫(yī)護人員向患者及其家屬講解哮喘相關(guān)理論知識，有利于患者及其家屬掌握誘發(fā)哮喘發(fā)生的相關(guān)危險因素，并采取有效的預防控制措施，能有效改善哮喘患者臨床癥狀[17-18]。

3.4 TTM下的健康教育可改善哮喘患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組AQLQ總評分及各維度評分較對照組顯著提高（P＜0.05），表明TTM下健康教育能有效改善哮喘患者生活質(zhì)量。這是由于TTM下的健康教育通過對哮喘患者不同的行為階段進行針對性護理干預，為患者樹立行為改變的意識，提高患者健康管理行為。當患者處在前意向階段時，以宣傳、講解的手段讓患者意識健康行為的重要性，從內(nèi)心層面影響患者意識；在意向階段，患者已產(chǎn)生改變不良行為的想法，并做好心理建設；為處在準備階段、行動階段和維持階段的患者傳播有關(guān)健康生活的益處，以探討和實踐的方式讓患者深入了解相關(guān)知識，而促進患者身心健康，提高患者生活質(zhì)量[19]。

4 小結(jié)

基于TTM理論的健康教育能有效提高哮喘患者健康管理行為及健康信念，有助于患者哮喘癥狀控制，改善患者生活質(zhì)量。但本研究也存在以下不足之處：實踐中由于個人情況不同，研究人員制定的干預措施需具有普遍適應性，以應對不同情況的發(fā)生，規(guī)范本研究模式的臨床應用性，使之更為謹慎和合理。家庭成員是患者的主要看護者，通過將家庭成員作為將來的研究對象來確?；颊叩玫匠浞值募彝ブС?。本研究屬于單中心研究，研究樣本量有限，日后研究可通過增加樣本量進行深入研究。