吳海英

急性腦梗死是臨床常見度最高的腦卒中類型，以四早（早診斷與早治療、早康復與早預防）為基本疾控原則[1]，早期靜脈溶栓是早治療的核心內(nèi)容之一，可爭取于起病后短時間內(nèi)完成堵塞血管的疏通再塑，在急性腦梗死生命挽救中占據(jù)重要地位，但受益于靜脈溶栓治療而得以幸存的急性腦梗死患者仍可能承受多種功能障礙后遺癥傷害侵擾，生活品質(zhì)大受負面影響[2]。早期科學康復鍛煉對于急性腦梗死溶栓治療者而言具備致殘率大幅下降、再梗死有效預防的積極效應[3]，如何提高早期康復鍛煉活動見效度值得探討。本研究嘗試采用康復管理因時施護法對急性腦梗死溶栓患者施加干預，效果較好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1—12月醫(yī)院行靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者94例為研究對象。入選條件：確診為急性腦梗死，成功行靜脈溶栓治療，知情同意。排除條件：肝腎心肺嚴重功能障礙，惡性腫瘤，拒絕參與。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組47例，對照組中男27例，女20例；平均年齡57.65±10.52歲。觀察組男26例，女21例；平均年齡57.42±10.71歲，兩組患者在性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 對照組接受常規(guī)康復護理干預，入院后順利完成超早期溶栓治療，接受生命指征監(jiān)測、血壓觀察與管理、意識肌力觀察、飲食管理、心理安撫，由責任護士就康復訓練意義與方式進行宣講，依護理對象自主意愿開展康復訓練，健康指導等常規(guī)護理。

1.2.2 觀察組 接受康復管理因時施護法干預，具體實施方式為：

（1）溶栓治療后24 h內(nèi)：術(shù)側(cè)下肢制動24 h絕對臥床，由護士為護理對象行肢體與關節(jié)姿勢的正確擺放，使其全身諸關節(jié)處于正確功能位，仰臥位時將軟枕墊于雙膝下使髖膝關節(jié)呈微屈狀，足部置于背曲位規(guī)避足下垂風險，雙上肢以交叉方式置于胸前并維持于輕度外旋外展狀態(tài)，側(cè)臥位休養(yǎng)時于雙膝間墊以軟枕、背后墊以枕頭以維持護理對象處于軀體平衡狀態(tài)，每2 h行體位更替變化1次以規(guī)避肢體遭受過度受壓限制，施行四肢肌肉按摩操作以實現(xiàn)肌張力維系、關節(jié)僵硬預防之效，以熱冷毛巾實施交替式濕敷以刺激肌肉收縮功能，每次行被動鍛煉20～30 min，每日2～3次。

（2）溶栓治療后24～48 h內(nèi)：責任護士協(xié)同康復醫(yī)師教會護理對象以健肢帶動患肢行伸肘、握拳、上舉、翻身及空中抓物訓練，指導護理對象開展踝關節(jié)屈曲背伸及旋轉(zhuǎn)等訓練活動并漸次過渡至下肢直腿抬高訓練活動，以護理對象具體實際狀況為據(jù)行運動強度逐步式遞增，每日康復訓練次數(shù)為4～6次，每次15～30 min。強化心理癥結(jié)疏導與認知管理，強調(diào)早期功能鍛煉活動所具備的腦血運促循環(huán)、肌萎縮及肢體畸形預防之效，嚴格遵照循序漸進、個性化康復原則推進康復過程，規(guī)避訓練時長過長、強度過大等不良康復訓練行為。

（3）溶栓治療后48 h～7 d：指導患者啟動坐位平衡訓練活動，先行助力患者取半坐臥位，每次床頭抬高 15°，待患者完全適應后，逐漸延長坐位時間直至獨立坐位，注意以被子置于背后做支撐，專人陪同坐位訓練過程嚴防摔倒事件，適應床上坐位后啟動下床鍛煉程序，患者先坐于床沿將足部平置于地面，使髖部與腿部呈直角，完全適應后再循序漸進地完成協(xié)助坐床旁椅至自主坐床椅過渡過程，坐位獲完全適應后再向獨自站立過渡，指導患者開展跨步、跨門檻、樓梯上下等活動以實現(xiàn)平衡性鍛煉，此后依病情進展助力患者完成行走、下肢負重鍛煉等活動，需有專人安全陪同嚴防摔倒。每日鍛煉3～4次，每次10～20 min。

（4）溶栓治療后7～15 d：大力推進自主能力訓練活動，護士鼓勵患者嘗試努力完成日常基本活動，盡可能使用患手完成洗漱與進食、如廁與梳頭等活動以便對患肢靈活度進行鍛煉，存在語言障礙者，以圖片、多媒體工具及手勢等為工具行言語康復訓練，自單音漸次過渡至復雜句型發(fā)音訓練。

（5）出院前2 d：護士引領患者對院外日常生活活動項目進行模擬訓練，專人安全陪同，授予應急處置知識技能，指導患方提升保護意識嚴防外傷意外，教會患者自我按摩技術(shù)以促血運循環(huán)及主動活動技能的發(fā)展。

1.3 評價標準

（1）美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（ NIHSS ）：對兩組急性腦梗死溶栓治療者行相應測評，含八項測評指標，分別為面癱與言語、意識與步行能力、水平凝視與手肌力、下肢與下肢肌力，總分值范疇在0～45分，分值愈高提示該急性腦梗死者神經(jīng)功能缺損度愈高。

（2）Barthel指數(shù)[4]：工具對兩組行10項日常生活活動能力的測評，總分值范疇在0～100分，分值愈高提示該急性腦梗死溶栓治療者日常生活能力愈佳。

（3）腦血管事件發(fā)生率：出院后隨訪3個月，統(tǒng)計比較兩組的溶栓治療后腦出血、腦栓塞及腦梗死再發(fā)等腦血管事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后NlHSS評分與Barthel指數(shù)比較

觀察組急性腦梗死溶栓治療者干預后NIHSS評分明顯低于對照組，Barthel指數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后NIHSS評分與Barthel指數(shù)比較

2.2 兩組腦血管事件發(fā)生率比較

觀察組急性腦梗死溶栓治療者腦血管事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腦血管事件發(fā)生率比較

3 討論

3.1 康復管理因時施護法有助于減輕神經(jīng)功能缺損度、促升生活活動能力水準

超早期溶栓治療、早期康復鍛煉等已成為急性腦梗死者首要的治療與康復選擇[5]，早期康復鍛煉在促成腦梗死病灶側(cè)支循環(huán)的構(gòu)建、降低神經(jīng)功能缺損度、加速血運控制血小板聚集防范再梗死等方面積極效應明顯。急性腦梗死溶栓治療后康復鍛煉活動的啟動與推進存在時間相宜性要求，過早過遲鍛煉或鍛煉內(nèi)容不合宜皆存在康復低效與康復安全問題。本研究將康復管理因時施護法應用于急性腦梗死溶栓治療患者之中，分別于溶栓后的五個連續(xù)性時間節(jié)點內(nèi)開展與推進差異化的康復鍛煉內(nèi)容，與急性腦梗死患者溶栓治療后各期康復訓練特點及需求相符度較高，既可規(guī)避盲目過早過強康復訓練所帶來的安全風險，亦避免了延遲康復訓練所致的康復黃金時段錯失可能，高度兼顧時間護理特點與個性化康復訴求[6]，最大化發(fā)揮科學適時早期康復鍛煉活動所具備的神經(jīng)功能與肢體功能改善效應，提升急性腦梗死溶栓治療者的神經(jīng)功能與日常生活能力水準，如表1所示，觀察組急性腦梗死溶栓治療者干預后NIHSS評分明顯低于對照組，Barthel指數(shù)明顯高于對照組。

3.2 康復管理因時施護法有助于降低腦血管事件發(fā)生率

急性腦梗死病例存在不可逆性中樞神經(jīng)元損傷可能性，超早期溶栓治療可一定程度上阻斷上述可能性，防范發(fā)病者神經(jīng)功能缺損癥狀的升級加劇[7]?？祻凸芾硪驎r施護法的實施，早期開展、計劃性按序推進被動按摩－主動活動四肢－下床行走－獨立基本活動等康復鍛煉，以符合護理對象神經(jīng)生理恢復進程的多元化康復鍛煉方式對急性腦梗死患者行運動通路神經(jīng)元的興奮性刺激，強有力促成神經(jīng)側(cè)支循環(huán)/神經(jīng)軸突聯(lián)系的成功構(gòu)建[8]，可實現(xiàn)較好的大腦半球功能重組代償效應，使發(fā)病者受損腦神經(jīng)功能得以實質(zhì)性康復[9]，加速機體血運降低血栓成形風險，發(fā)揮積極的溶栓后腦血管再發(fā)事件防范效應，表2所示，觀察組急性腦梗死溶栓治療者腦血管事件發(fā)生率明顯低于對照組，這與于起蘋等[10]取得了一致性研究結(jié)果。