嚴婭嵐 賈海濱 李培玉 雷光磊 諸源江 張 蘭

肩袖是維持盂肱關節(jié)穩(wěn)定性的重要結構，肩袖損傷是以肩部疼痛和活動受限為主要表現的一種常見病［1］。近年來隨著人們生活習慣的改變，肩袖損傷發(fā)生率逐年升高，嚴重影響了患者的生活質量［2］。隨著超聲技術的發(fā)展，超聲引導下將藥物定向注射到指定位置，可減少對周圍組織的損傷。既往研究［3］認為，超聲引導下藥物注射治療肩袖損傷具有較明確的臨床效果。而富血小板血漿注射治療肩袖損傷也是較為熱門的微創(chuàng)技術［4］。本研究旨在探討超聲引導下富血小板血漿聯(lián)合藥物注射治療肩袖損傷效果，以期為臨床微創(chuàng)治療肩袖損傷提供依據。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年12月至2020年4月我院收治的肩袖損傷患者100例，年齡32～58歲，平均（41.15±6.28）歲。納入標準：①肩關節(jié)前三角區(qū)疼痛、肩關節(jié)活動受限，經MRI檢查證實為肩袖損傷；②年齡≥18歲，性別不限；③病程≤3個月；④單側發(fā)病。排除標準：①合并重要臟器功能嚴重異常者；②嚴重凝血功能異常者；③孕婦、哺乳期婦女；④精神障礙者；⑤發(fā)病以來接受過任何治療者；⑥合并骨折、風濕性關節(jié)炎、肩關節(jié)感染等其他不適宜納入研究者。剔除標準：①治療期間改變治療方式者；②失訪者。根據隨機數字表原則，將100例患者分為對照組和觀察組，每組各50例。其中對照組男29例，女21例，年齡（39.78±5.44）歲，病程（2.21±1.06）個月，發(fā)病部位為左側18例，右側32例；觀察組男32例，女18例，年齡（42.92±6.88）歲，病程（2.18±1.18）個月，發(fā)病部位為左側20例，右側30例。兩組性別比、年齡、發(fā)病部位、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用華聲指南針超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～13 MHz。

2.對照組行超聲引導下藥物注射治療，具體為：患者取仰臥位，充分暴露患肩，行常規(guī)超聲掃查肩關節(jié)肌肉、肌腱的損傷情況和積液情況，隨后囑患者患肩側手置于腰后，肩部外展肘屈曲，前臂旋前位，掃查岡上肌和肩峰下滑囊，確認除岡上肌外無損傷，除肩峰下滑囊外無積液，并定位肩峰下滑囊積液。于超聲定位引導下，按消毒、定位進針、抽吸積液、藥物注射順序進行操作。注射藥物為：復方倍他米松注射液（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字：H20130188）+利多卡因（2%鹽酸利多卡因注射液，山東華魯制藥有限公司，國藥準字：H37022147）2 ml+生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液，天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字：H12020995）2 ml。注射完成后退針，以輔料覆蓋，每周注射1次，共治療4周。見圖1，2。

圖1 超聲檢查肩袖示意圖

圖2 超聲引導下進針示意圖

3.觀察組行超聲引導下富血小板血漿聯(lián)合藥物注射治療，具體為：術前1 d抽取肘靜脈血100 ml，裝入預先肝素化處理的離心管，2500 r/min離心15 min，中間層即為富血小板血漿，隨后對另外上下層再次離心獲取富血小板血漿，制備完畢后，置于-80℃冰箱保存?zhèn)溆?。待患者接受藥物注射（同對照組）后，繼續(xù)向肩峰下滑囊注射富血小板血漿6～8 ml，注射完成后退針，以輔料覆蓋，每周注射1次，共治療4周。

4.兩組患者均接受基礎治療，具體為：口服塞來昔布（西樂葆，Pfizer Pharmaceuticals LLC，國藥準字：J20120063），每次100 mg，每日3次。

三、觀察指標

所有患者治療結束后，隨訪1個月。

1.疼痛程度：分別于治療前、治療后及隨訪1個月時應用視覺模擬（VAS）評分評價兩組患肩疼痛程度，0表示無痛，10表示無法忍受的劇痛［5］。

2.肩關節(jié)活動度：分別于治療前、治療后及隨訪1個月時評估囑患者正直坐位，患肩側上肢取解剖位，肘關節(jié)伸直，測量人員取量角器中心對準于肩峰，固定臂平行于腋中線，移動臂平行于肱骨縱軸，做前屈動作時記錄最大活動角度記為主動前屈關節(jié)活動度（AFROM），做外展動作時記錄最大活動角度記為主動外展關節(jié)活動度（AAROM）［6］。每例測量3次，中間間隔3 min，取平均值。

3.綜合治療效果：分別于治療前、治療后及隨訪1個月時應用加州大學肩關節(jié)評分系統(tǒng)（UCLA）進行評價。包含疼痛、功能、上肢主動前屈、上肢前屈肌力和患者滿意度，總分范圍0～35分，分數越高，表示患者肩關節(jié)綜合治療效果越好，以UCLA評分<29分記為差，UCLA評分在29～33分范圍內記為良，UCLA評分≥34分記為優(yōu)［7］。

4.不良反應：記錄治療期間患者不良反應，以不良反應發(fā)生例數/總樣本數×100%記為治療期間不良反應發(fā)生率。

四、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行單因素重復測量方差分析；等級資料組間比較行秩和檢驗，組內比較行χ2Cochran-Armitage趨勢檢驗；計數資料以例或率表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組治療前后疼痛程度比較

兩組治療后及隨訪1個月時VAS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較

二、兩組患者肩關節(jié)活動度比較

兩組治療后及隨訪1個月時AFROM、AAROM均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2，3。

表2 兩組治療前后AFROM比較

表3 兩組治療前后AAROM比較

三、兩組綜合治療效果比較

兩組治療后及隨訪1個月時UCLA評級均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后UCLA評級比較

四、兩組不良反應發(fā)生率比較

治療期間，兩組均未發(fā)生嚴重不良反應，僅3例（對照組1例，觀察組2例）患者出現注射后即刻疼痛略加重，考慮為注射操作所致，20 min內均自行緩解。

討 論

肩袖損傷的致病機制目前尚無明確定論，但多數學者支持“缺血退變學說”［8］和“撞擊損傷學說”［9］，即“乏血管危險區(qū)”慢性磨損導致炎癥反應，加之由于缺少血供，使得此處不僅容易發(fā)生損傷，且不易修復，因此肩袖損傷的治療也暫以緩解疼痛，改善肩關節(jié)活動度為主［10］。富血小板血漿富含自體源性血小板，可釋放血小板衍生生長因子［11］、血管通透因子［12］、胰島素樣生長因子［13］，對促進受損組織修復和再生具有積極的作用。應用超聲診斷肩袖損傷具有易操作、無損傷、可視化等特點。借助于超聲，操作醫(yī)師可在治療過程中觀察進針角度和位置，避免損傷周圍血管、神經等重要組織，同時也可以觀察藥物注射情況，達到控制藥量、減少藥物吸收入血的目的，這為富血小板血漿治療肩袖損傷提供了技術支撐。

本研究前瞻性在超聲引導下向肩峰下滑囊注射富血小板血漿和藥物來治療肩袖損傷，結果顯示，治療后及隨訪1個月時，兩組VAS評分均較治療前有所降低，且觀察組降低更明顯（均P<0.05），與蔡宇等［14］報道一致。提示超聲引導下富血小板血漿聯(lián)合藥物注射治療，具有更好的緩解疼痛效果。既往研究［15］認為，肩袖損傷恢復過程初期，富血小板血漿所含有的血小板衍生生長因子、血管通透因子等，可促進局部生成白介素因子，誘導成纖維細胞分化，抑制炎癥進一步發(fā)展，從而緩解患者疼痛。在改善肩關節(jié)活動度方面，本研究結果顯示治療后及隨訪1個月時，兩組AFROM、AAROM、UCLA評級均高于治療前，且觀察組上述指標高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。表明超聲引導下富血小板血漿聯(lián)合藥物注射治療在改善患者肩關節(jié)活動度方面療效更顯著。一項關于富血小板血漿治療機制的研究［16］指出，富血小板血漿可以促進肌腱細胞增殖和組織血管再生，有利于受損組織的修復。這一作用與抑制炎癥的作用相互協(xié)同，使得慢性炎癥得到有效控制，同時也促使“乏血管危險區(qū)”血管新生，最終有助于改善患者肩關節(jié)活動度。

此外，在治療安全性方面，本研究尚未發(fā)現治療期間發(fā)生較為嚴重的不良反應，表明超聲引導下富血小板血漿聯(lián)合藥物注射治療肩袖損傷具有較好的安全性，這得益于超聲技術的協(xié)助，有助于減少周圍組織的損傷和藥物外漏。但本研究治療期間，有3例患者出現注射后即刻疼痛略加重，考慮為注射操作所致，未經處理可自行緩解，提示在今后的工作中需要提前向患者解釋說明。

綜上所述，超聲引導下富血小板血漿聯(lián)合藥物注射治療肩袖損傷，具有較好的臨床效果和安全性，可明顯減輕患者疼痛，改善患者肩關節(jié)功能。