楊敬武 王征天 熊 燃 邱含飛 郭曉揚 丁 康

心力衰竭（以下簡稱心衰）可引起全身多器官衰竭，其對肝臟的損傷又稱為“心-肝綜合征”，可引起肝淤血及肝動脈灌注不足，導致不同程度肝損傷，進而導致肝纖維化甚至肝硬化［1-4］。肝組織活檢是診斷肝纖維化的金標準，但該方法具有侵入性。隨著超聲技術的發(fā)展，彈性成像技術在肝纖維化診斷中的應用越來越多，目前已廣泛應用于臨床，但其在因心衰引起的肝纖維化領域卻鮮有報道。與瞬時彈性成像相比，單點剪切波彈性成像（point shear wave elastography，PSWE）可以通過超聲圖像引導放置感興趣區(qū)域，相對避免了“盲測”。本研究應用PSWE技術對慢性心衰患者肝臟楊氏模量值進行量化分析，旨在探討其在定量評價慢性心力衰竭患者肝纖維化中的臨床應用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年10月至2019年12月我院收治的慢性心衰患者74例，男49例，女25例，年齡53～86歲，平均（62.40±19.0）歲。入選患者的活動耐量均出現(xiàn)不同程度下降。依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［5］標準將其分為輕度心衰組40例和中重度心衰組34例。排除標準：①各類肝源性疾病史患者（肝炎、肝臟創(chuàng)傷、肝硬化、脂肪肝等）；②過度飲酒或長期服用有肝損害藥物者；③腹水、體質量指數(shù)>35 kg/m2、腹部積氣較重或其他影響肝臟楊氏模量值者；④患者病情較重無法完成相關檢查者或圖像采集不滿意者；⑤中途自愿停止本研究者。另選年齡、性別與之匹配的30例健康志愿者為對照組，男18例，女12例，年齡47～77歲，平均（64.5±9.7）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，入選者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率2～7 MHz；S5-1心臟探頭，頻率2～5 MHz；配備PSWE功能。

2.超聲檢查：受檢者空腹于靜息狀態(tài)下進行檢查，取仰臥位，Simpson法測量左室射血分數(shù)（LVEF）、右房容積并計算右房容積指數(shù)（RAVI）。然后切換為PSWE模式，受檢者右手上舉，將探頭置于右肋間，垂直于肝被膜，避開大血管，測量深度2～3 cm，取樣框（大小1.5 cm×0.5 cm）置于肝右葉S5或S8段，于平靜呼氣末時屏氣，測量肝臟楊氏模量值。每例受檢者選取同一測量區(qū)域重復測量10次取平均值［6］。

3.實驗室檢查：受檢者禁食8 h，于次日清晨抽空腹靜脈血，檢測腦鈉肽（BNP）、總膽紅素（T-Bil）、堿性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨?；D移酶（γ-GGT）水平。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，兩組比較行LSD-t檢驗或Dunnett’st檢驗，多組比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例表示，組間比較行χ2檢驗。相關性分析采用Pearson或Spearman相關分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、各組一般資料比較

各組性別、年齡、身高、體質量指數(shù)、體表面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 各組一般資料比較（±s）

表1 各組一般資料比較（±s）

體表面積（m2）1.71±0.18 1.78±0.17 1.63±0.23 3.38>0.05組別對照組（30）輕度心衰組（40）中重度心衰組（34）χ2/F值P值男/女（例）18/12 28/12 21/13 0.68>0.05年齡（歲）64.50±9.70 64.03±15.40 64.15±19.80 3.16>0.05身高（m）1.65±0.09 1.66±0.07 1.66±0.08 0.14>0.05體質量指數(shù)（kg/m2）23.40±0.60 26.50±3.92 20.74±4.18 9.97>0.05

二、各組超聲參數(shù)比較

1.輕度心衰組、中重度心衰組及對照組肝臟楊氏模量值分別為（6.00±1.02）kPa、（10.50±4.55）kPa、（4.23±0.87）kPa，各組肝臟楊氏模量值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。輕度心衰組、中重度心衰組肝臟楊氏模量值均高于對照組，中重度心衰組肝臟楊氏模量值高于輕度心衰組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2和圖1。

表2 各組超聲檢查指標比較（±s）

表2 各組超聲檢查指標比較（±s）

與對照組比較，*P<0.05；與輕度心衰組相比較，#P<0.05。RAVI：右房容積指數(shù)；LVEF：左室射血分數(shù)

LVEF（%）64.18±5.52 53.32±5.69*37.64±9.42*#99.67<0.05組別對照組輕度心衰組中重度心衰組F值P值肝臟楊氏模量值（kPa）4.23±0.87 6.00±1.02*10.50±4.55*#72.71<0.05 RAVI（ml/m2）15.63±3.46 14.23±4.20 39.26±25.17*17.10<0.05

圖1 各組肝臟楊氏模量的檢測圖

2.各組LVEF、RAVI比較，差異均有統(tǒng)計學意義。輕度心衰組、中重度心衰組LVEF均低于對照組，中重度心衰組LVEF低于輕度心衰組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。中重度心衰組RAVI高于輕度心衰組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2和圖2。

圖2 CDFI探及腫塊內血流信號豐富，呈低阻動脈血流頻譜

圖2 各組RAVI測量圖像

三、相關性分析

相關性分析顯示，肝臟楊氏模量值與BNP、T-Bil、ALP及γ-GGT均呈正相關（r=0.679、0.769、0.623、0.609，均P<0.05）；與LVEF呈負相關（r=-0.733，P<0.05）。

討 論

心衰一方面可引起中心靜脈壓升高，導致右房容積增大，引起肝淤血，導致肝血竇壓力增高引起肝臟組織缺氧、壞死；另一方面，可導致肝動脈灌注不足，引起肝細胞缺血缺氧性損害。若心衰持續(xù)惡化，可導致肝組織細胞大范圍受損、壞死，最終造成肝纖維化，這種現(xiàn)象稱為“心-肝綜合征”［1，3］，這亦是應用PSWE技術評價慢性心衰患者肝損傷的病理生理基礎。目前臨床對心衰所致的肝功能不良研究較為多見，但應用彈性成像技術對心衰引起的肝損傷評估卻較少。本研究旨在探討PSWE評價慢性心衰患者肝纖維化的應用價值。

本研究結果顯示，輕度、中重度心衰組患者肝臟楊氏模量值均高于對照組，中重度心衰組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），說明慢性心衰會使患者肝臟楊氏模量值增加，且心衰程度越嚴重，其值越高。隨著心衰嚴重程度的增加，肝臟灌注缺血會進一步加重，肝細胞出現(xiàn)缺血缺氧性損傷，導致心衰進一步惡化，中心靜脈壓也隨之升高，進一步引起體循環(huán)淤血。楊煜等［7］研究發(fā)現(xiàn)慢性右心衰患者右心功能分級與肝臟楊氏模量值顯著相關（r=0.87，P<0.01），可反映右心功能不全患者體循環(huán)淤血的嚴重程度。Nakayama等［8］研究發(fā)現(xiàn)肝臟楊氏模量值隨著心衰嚴重程度的增加而增加，可定量評價心衰導致的肝功能損害。本研究輕度心衰組肝臟楊氏模量值較對照組輕度增加，LVEF降低（均P<0.05），右房容積比較差異無統(tǒng)計學意義，表明輕度心衰組肝臟楊氏模量值增加可能因心臟射血不足引發(fā)的肝臟灌注不足問題所致。對于中重度心衰組患者，其肝臟楊氏模量值、RAVI均較對照組增加，LVEF降低（均P<0.05），分析中重度心衰引起的肝臟楊氏模量值增加可能是中心靜脈壓升高和肝臟灌注不足共同導致。Ferraioli等［9］應用PSWE對慢性肝炎患者的研究表明，正常對照組肝臟楊氏模量值為2.0～4.5 kPa，正常-輕度肝纖維化為4.5～5.7 kPa，輕度-中度肝纖維化為5.7～12.0 kPa，中度-重度肝纖維化為12.0～21.0 kPa，若患者的肝臟楊氏模量>5.7 kPa，應該對患者進行臨床干預治療，如注意肝臟保護及停用肝損害藥物等［9］。本研究中重度心衰組患者肝臟楊氏模量值均>5.7 kPa，輕度心衰組中僅20例患者肝臟楊氏模量值>5.7 kPa，表明輕度心衰不一定導致患者肝臟楊氏模量值的增加，而中重度心衰可導致肝臟楊氏模量值升高，因此臨床應重視因心衰可能造成的肝纖維化問題。

本研究相關性分析結果顯示，肝臟楊氏模量值與BNP、T-Bil、ALP及γ-GGT均呈正相關（r=0.679、0.769、0.623、0.609，均P<0.05）；與LVEF呈負相關（r=-0.733，P<0.05）。表明肝臟楊氏模量可以反映慢性心衰對肝臟造成的損害，且與心衰嚴重程度有很強的相關性。與研究［10-12］結果基本一致，即心衰患者的肝功能均有不同程度異常，但不同程度心衰患者的肝功能異常程度不同。

本研究的局限性：①樣本量偏少；②研究對象中對心衰嚴重程度分級較為籠統(tǒng)；③未對心衰患者住院時間及治療前后肝臟楊氏模量值的變化進行統(tǒng)計分析；④慢性心衰具體時間對肝臟楊氏模量值的影響未做探討；⑤急性心衰及慢性心衰急性發(fā)作對肝臟產(chǎn)生的影響未進行研究；⑥研究數(shù)據(jù)相對較少，且缺乏肝臟組織活檢的對照分析。

綜上所述，PSWE可以定量評估慢性心衰對患者肝臟楊氏模量造成的影響，在無創(chuàng)評價慢性心衰相關性肝纖維化方面具有較好的臨床應用價值。