郭 燕 李軍普 周貴明

聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging，VTI）技術(shù)作為一種新的超聲彈性成像技術(shù)，通過定性評估組織間的硬度差異從而鑒別病灶的良惡性，近年來已廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷［1-2］。應(yīng)變彈性成像與常規(guī)超聲檢查測得病灶的面積比是應(yīng)變彈性成像半定量評價的方法之一［3］。本研究擬通過VTI分級、面積比及二者聯(lián)合對甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行鑒別，旨在探討VTI技術(shù)聯(lián)合常規(guī)超聲鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的可行性和應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年10月至2018年1月我院經(jīng)細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）及術(shù)后病理確診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者134例，男29例，女105例；年齡24～83歲，平均（45.8±13.2）歲。所有患者均行常規(guī)超聲和VTI檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)性或幾乎實(shí)性（≤25%囊性）結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)直徑5～30 mm；③檢查前結(jié)節(jié)未經(jīng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲表現(xiàn)為明顯的良性，如囊性病變和海綿狀回聲；②超聲引導(dǎo)下FNA診斷為可疑惡性或惡性但未經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。對于多發(fā)性結(jié)節(jié)患者，則根據(jù)常規(guī)超聲表現(xiàn)選擇可疑惡性結(jié)節(jié)或最大實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行分析，最終共144個結(jié)節(jié)納入本研究。對納入的結(jié)節(jié)均行FNA，結(jié)果為可疑惡性或惡性者進(jìn)一步行手術(shù)切除組織病理確認(rèn)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用西門子Acuson S 3000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率4～9 MHz。

2.常規(guī)超聲檢查：受檢者取合適體位，充分暴露甲狀腺，常規(guī)超聲觀察結(jié)節(jié)的大小、位置、成分、回聲、形狀、邊緣及鈣化情況，依據(jù)甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）［4］進(jìn)行分級。

3.VTI檢查：不同組織的彈性呈現(xiàn)為不同的黑白灰度值，白色表示組織相對柔軟，黑色表示組織相對較硬。根據(jù)病變區(qū)域內(nèi)白色與黑色部分的顯示比例，將VTI圖像分為6級［5］：Ⅰ級，結(jié)節(jié)整體顯示白色（黑色部分占0%～20%）；Ⅱ級，結(jié)節(jié)以白色為主，伴有少量黑色（黑色部分占20%～40%）；Ⅲ級，結(jié)節(jié)顯示的白色和黑色面積大致相同（黑色部分占40%～60%）；Ⅳ級，結(jié)節(jié)以黑色為主，同時伴有少量亮點(diǎn)（黑色部分占60%～80%）；Ⅴ級，結(jié)節(jié)幾乎完全呈黑色（黑色部分≥80%）；Ⅵ級，結(jié)節(jié)完全黑色，無亮點(diǎn)。應(yīng)用Photoshop軟件（CS6；Adobe Systems，Inc，SanJose，CA）計(jì)算VTI與常規(guī)超聲測得的結(jié)節(jié)面積比：將常規(guī)超聲顯示的目的區(qū)域描繪在結(jié)節(jié)邊緣周圍，定義為A1；將VTI顯示的結(jié)節(jié)與鄰近甲狀腺組織不同的灰度區(qū)域描繪在結(jié)節(jié)邊緣周圍，定義為A2，A2與A1的比值即為面積比，測量2次取平均值作為最終測值。若結(jié)節(jié)顯示出與鄰近甲狀腺組織相似的灰度級，則將常規(guī)超聲圖像的描記線平移到VTI圖像上，然后根據(jù)灰度圖像上顯示的黑白邊界仔細(xì)調(diào)整描記線。以上操作均由同一具有5年甲狀腺超聲和2年聲輻射力脈沖成像（ARFI）檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

82個良性結(jié)節(jié)中，VTI分級為：Ⅰ級7個，Ⅱ級32個，Ⅲ級35個，Ⅳ級8個；62個惡性結(jié)節(jié)中，VTI分級為：Ⅱ級5個，Ⅲ級5個，Ⅳ級24個，Ⅴ級24個，Ⅵ級4個。90.2%的良性結(jié)節(jié)VTI分級為Ⅰ～Ⅲ級，83.9%的惡性結(jié)節(jié)VTI分級為Ⅳ～Ⅵ級，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。62個惡性結(jié)節(jié)的平均面積比為1.45±0.45，82個良性結(jié)節(jié)的平均面積比為1.09±0.15，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2和圖1，2。

甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)在大小、位置、回聲、邊緣、血流方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在縱橫比和有無鈣化方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是不斷發(fā)展和更新的，網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)也得需要不斷地跟上時代的潮流。因此，網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)的發(fā)展是一個長期且持續(xù)的過程。網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)思想要堅(jiān)持實(shí)用且便捷，使學(xué)生不受時間和空間限制，利用好網(wǎng)絡(luò)平臺。他們隨時登錄數(shù)控技術(shù)實(shí)驗(yàn)網(wǎng)站，模擬實(shí)驗(yàn)過程，可加深對B樣條曲線理解，使學(xué)生達(dá)到事半功倍的學(xué)習(xí)效果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

144個甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)FNA及手術(shù)病理確診為良性82個，惡性62個。良性結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫65個，甲狀腺腺瘤11個，橋本甲狀腺炎5個；惡性結(jié)節(jié)包括甲狀腺乳頭狀癌60個，甲狀腺髓樣癌2個。

結(jié) 果

應(yīng)用Grap Pad Prism 7.0和SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，行Chi-Square或Fisher檢驗(yàn)。繪制VTI分級、面積比及二者聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的受試者工作特征（ROC）曲線，確定其截斷值并計(jì)算曲線下面積（AUC）。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

一、甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲特征比較

個別單位出租國有資產(chǎn)未經(jīng)市財政局批準(zhǔn)；支付工程款的業(yè)務(wù)未同時登記在建工程；大型項(xiàng)目未嚴(yán)格按政府采購程序進(jìn)行招投標(biāo)等現(xiàn)象。

二、甲狀腺結(jié)節(jié)的VTI分級和面積比比較

4.圖像分析：將常規(guī)超聲TI-RADS分級、VTI分級及面積比均保存到計(jì)算機(jī)，由兩名同時具有10年以上甲狀腺超聲和3年以上ARFI檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師分別進(jìn)行離線評估，且對患者的基本信息、病理診斷和其他影像學(xué)結(jié)果等均不知情。若評估結(jié)果不一致，則由第3名具有20年甲狀腺超聲和5年ARFI檢查經(jīng)驗(yàn)超聲醫(yī)師審查圖像做出最終判斷。

傳統(tǒng)應(yīng)變彈性成像的可重復(fù)性較差，受操作者主觀影響較大。而ARFI在理論上與操作者無關(guān)，較常規(guī)超聲彈性成像具有更好的重復(fù)性［6］。研究［7-8］表明，ARFI在操作者內(nèi)（相關(guān)系數(shù)為0.73～0.90）和操作者間（相關(guān)系數(shù)為0.73～0.86）均具有良好的一致性。本研究旨在探討VTI技術(shù)聯(lián)合常規(guī)超聲鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的應(yīng)用價值。

ROC曲線分析顯示，VTI分級診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的AUC為0.898（95%可信區(qū)間0.842～0.954），截斷值為Ⅳ級，診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和約登指數(shù)分別為83.9%、90.2%、87.5%、86.7%、88.1%和0.741。面積比診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的AUC為0.860（95%可信區(qū)間0.799～0.922），截斷值為1.22，診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和約登指數(shù)分別為79.0%、80.5%、79.9%、75.3%、83.5%和0.495。二者聯(lián)合應(yīng)用診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的AUC為0.936（95%可信區(qū)間0.897～0.975），敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和約登指數(shù)分別為82.3%、92.7%、88.2%、89.5%、87.4%和0.749。二者聯(lián)合應(yīng)用的特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、約登指數(shù)均高于VTI分級和面積比單獨(dú)應(yīng)用，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3和表3。

圖2 甲狀腺乳頭狀癌患者（女，40歲）超聲圖像

三、ROC曲線分析

通過對供試品種生育期、主要農(nóng)藝性狀、產(chǎn)量及品質(zhì)的綜合分析比較發(fā)現(xiàn)，玉油1、4號均具有高產(chǎn)、生育期適中、品質(zhì)優(yōu)及含油量較高特征，云油雜15號具有生育期短、高產(chǎn)、品質(zhì)優(yōu)及含油量較高特征(可以作為早熟品種推廣使用)，這3個品種均可以作為玉溪油菜種植的主推品種。

表3 VTI分級、面積比及二者聯(lián)合對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷效能

圖3 VTI分級、面積比及二者聯(lián)合診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線圖

討 論

澆水時要注意，不要在陰雪天澆水，水溫不要過低要在20℃左右，澆水要在晴天的上午進(jìn)行，澆水后的2～3天內(nèi)不要是陰天，溫度不要過低，防止猝倒病等病害的發(fā)生，如育苗土壤濕度過大可用干草木灰撒到苗根部土壤表面，注意不要撒到葉片上，可有效的降低表面濕度，提高溫度。減少猝倒病等病害的發(fā)生。

與傳統(tǒng)彈性成像技術(shù)類似，VTI分級分為6級，Ⅰ級表示組織較軟，Ⅵ級表示組織較硬。本研究結(jié)果表明，甲狀腺結(jié)節(jié)VTI分級Ⅲ級及以下高度提示良性，Ⅳ級及以上則高度提示惡性。面積比是評價VTI診斷情況的一個新參數(shù)，其概念來自于乳腺的常規(guī)彈性成像，潛在的機(jī)制可能與乳腺癌的侵襲、浸潤性病理特征有關(guān)［9］。乳腺癌浸潤到鄰近組織在常規(guī)超聲圖像中無法顯示，但可以通過彈性成像來描述，對鄰近組織的浸潤可能導(dǎo)致腫瘤周圍組織硬度增加，因此彈性成像圖像顯示的病變區(qū)域面積大于常規(guī)超聲。在病理樣本中，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)也具有這種侵襲、浸潤特征，而甲狀腺良性病變則無此表現(xiàn)［10］。因此理論上推測，VTI測得甲狀腺惡性結(jié)節(jié)面積可能大于常規(guī)超聲測值。本研究結(jié)果也證實(shí)了這個假設(shè)，惡性結(jié)節(jié)面積比明顯大于良性結(jié)節(jié)（P<0.01）。

本研究通過分析甲狀腺結(jié)節(jié)VTI分級與面積比的診斷效能發(fā)現(xiàn)，當(dāng)結(jié)節(jié)的VTI分級為Ⅳ級及以上或面積比≥1.22時，該結(jié)節(jié)為惡性的可能性較高。本研究共10個結(jié)節(jié)VTI分級診斷為假陰性，這些結(jié)節(jié)以面積比≥1.22作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，有9個結(jié)節(jié)診斷為陽性；在VTI分級診斷中，8個結(jié)節(jié)診斷為假陽性，這些結(jié)節(jié)以面積比≥1.22作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，有6個診斷為陰性。已有研究［3］證實(shí)，VTI分級聯(lián)合面積比將進(jìn)一步提高診斷的效率。本研究結(jié)果與上述研究一致，VTI分級、面積比聯(lián)合應(yīng)用可以提高對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能，其AUC、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、約登指數(shù)均優(yōu)于其單獨(dú)應(yīng)用。

3)L=7 m時，射流到達(dá)工作面端頭發(fā)生偏轉(zhuǎn)時的速度較小，渦流強(qiáng)度較小，渦流區(qū)域進(jìn)一步擴(kuò)大，但是其核心區(qū)域卻在減小，回旋風(fēng)量較大偏轉(zhuǎn)角度也進(jìn)一步擴(kuò)大，回風(fēng)流緩慢向風(fēng)筒側(cè)巷壁運(yùn)移。

本研究的局限性：①入選對象不能代表一般人群，篩選病例時已排除常規(guī)超聲顯示為良性的結(jié)節(jié)，納入病例中42.5%為惡性結(jié)節(jié)，因此所得結(jié)果可能存在選擇性偏差，需進(jìn)一步在一般人群中進(jìn)行驗(yàn)證。②由于良、惡性結(jié)節(jié)本身存在的形態(tài)學(xué)差異，本研究中納入的甲狀腺結(jié)節(jié)在有無鈣化和縱橫比>1方面存在顯著差異，可能對VTI分級和面積比產(chǎn)生影響，從而在一定程度上影響對結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定。③本研究中惡性結(jié)節(jié)組織學(xué)類型較單一，幾乎均為甲狀腺乳頭狀癌，髓樣癌僅2個，由于髓樣癌和乳頭狀癌的組織硬度不同，因此其VTI分級可能不同。

綜上所述，VTI分級和面積比均可應(yīng)用于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷，二者聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)一步提高了診斷效能。VTI技術(shù)聯(lián)合常規(guī)超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有一定的鑒別診斷價值。