桑圣梅，王麗華，趙麗華，張 宇，高 嫻

目前研究認(rèn)為，胰島素抵抗（IR）在T2DM發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用［1］。IR引起的胰島β細(xì)胞功能障礙和胰島素分泌不足是引起機(jī)體糖脂代謝紊亂和病情進(jìn)展的重要原因。隨著T2DM病情進(jìn)展逐漸累及下肢血管和肺部受損，部分患者可并發(fā)糖尿病足或壞疽［2］。有氧運(yùn)動(dòng)指在氧氣充足情況下進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能改善糖脂代謝，已被用于T2DM。Buerger運(yùn)動(dòng)是一套改善足部血液微循環(huán)的運(yùn)動(dòng)方法，最初用于血栓閉塞性脈管炎，近年來(lái)有學(xué)者提出Buerger運(yùn)動(dòng)可利用重力作用增加局部血流灌注，改善血液循環(huán)，延緩T2DM病情進(jìn)展［4］。本研究將Buerger運(yùn)動(dòng)聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)用于老年T2DM患者，探討二者聯(lián)合對(duì)患者心肺功能和生活質(zhì)量的影響，為優(yōu)化臨床治療方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2017年3月～2019年3月南通市第一人民醫(yī)院120例T2DM患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：T2DM診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南標(biāo)準(zhǔn)［5］；患者年齡≥65歲；患者均知悉本研究?jī)?nèi)容，且簽署知情同意書；患者語(yǔ)言溝通能力和生活自理能力正常；患者依從性好，能配合完成訓(xùn)練及治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有介入手術(shù)病史者；已發(fā)生嚴(yán)重糖尿病腎病或糖尿病足者；繼發(fā)性糖尿病者；合并有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者；合并惡性腫瘤者；精神意識(shí)障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間主動(dòng)中途退出者；未按要求完成康復(fù)訓(xùn)練或觀測(cè)指標(biāo)檢測(cè)者；失訪患者；干預(yù)期間接受其他研究項(xiàng)目或私自接受其他治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。兩組患者基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組老年2型糖尿病患者基本資料比較［例（%），±s］

表1 兩組老年2型糖尿病患者基本資料比較［例（%），±s］

性別年齡（歲） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）男 女觀察組 60 38 22 70.12±4.84 19.69±2.21對(duì)照組 60 35 25 69.78±5.33 20.02±1.95 χ2/t值 0.315 0.366 0.867 P值 0.575 0.715 0.388組別 例數(shù)

1.2方法 兩組患者均按指南接受控制血糖的基礎(chǔ)治療，并給予有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)［5］。具體步驟：運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷試驗(yàn)：測(cè)定靜息心率（HRrest）、靜息血壓和運(yùn)動(dòng)的最大心率（HRmax）。計(jì)算心率儲(chǔ)備（HRR）=HRmax-HRrest，以60%～80%HRR為目標(biāo)訓(xùn)練強(qiáng)度。有氧運(yùn)動(dòng)形式以固定踏板、慢跑及平板訓(xùn)練，根據(jù)Brog評(píng)分調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，30～45 min/次，可間隔休息5 min，6次/周，在院期間連續(xù)干預(yù)8周［6］。當(dāng)患者Brog評(píng)分>5分，出現(xiàn)呼吸困難或嚴(yán)重疲勞時(shí)，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。觀察組在上述基礎(chǔ)治療和有氧運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上聯(lián)合Buerger運(yùn)動(dòng)干預(yù)。根據(jù)公式計(jì)算每日運(yùn)動(dòng)量，每日運(yùn)動(dòng)量=（飲食攝入總熱量）-日?；顒?dòng)熱量消耗+1 130.44千焦耳（kJ）［7］。訓(xùn)練內(nèi)容：囑患者平臥，伸直下肢并抬高45°，持續(xù)1～2 min；囑患者雙下肢自然下垂，進(jìn)行足部的背屈運(yùn)動(dòng)、腳趾上翹收攏訓(xùn)練，以皮膚微紅為度，一般4～5 min；間隔休息3 min后指導(dǎo)患者進(jìn)行連續(xù)抬高腳趾、腳跟訓(xùn)練，共8～10 min。每天對(duì)上述訓(xùn)練方案進(jìn)行1次，在院期間連續(xù)干預(yù)8周。

1.3隨訪及院外訓(xùn)練 兩組患者出院后，由醫(yī)護(hù)人員通過(guò)電話或微信隨訪24～50個(gè)月。出院前由醫(yī)護(hù)人員發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)，包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)等，并教會(huì)患者或其家屬運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法。出院后，患者繼續(xù)按計(jì)劃進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練，持續(xù)12個(gè)月，每隔兩周由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪，以監(jiān)督和指導(dǎo)其訓(xùn)練。院外訓(xùn)練12個(gè)月結(jié)束時(shí)回醫(yī)院復(fù)診。

1.4觀察指標(biāo) （1）分別在干預(yù)前、干預(yù)8周和干預(yù)12個(gè)月時(shí)，空腹（8 h內(nèi)無(wú)熱量攝入）取肘靜脈血，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG），以免疫抑制投射比濁法測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c），采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)空腹胰島素（FINS）（試劑盒購(gòu)自瑞士羅氏診斷產(chǎn)品有限公司）。計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=（FPG×FINS）/22.5。（2）分別在干預(yù)前、干預(yù)8周和干預(yù)12個(gè)月時(shí)，采用日本美能AS-507型肺功能儀和荷蘭飛利浦Affiniti50彩色超聲診斷儀檢測(cè)心肺功能指標(biāo)，包括第1s用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC、左室收縮末期容積（ESV）及左室舒張末期容積（EDV）。（3）采用中國(guó)糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表（DSQL）評(píng)估干預(yù)前、干預(yù)8周和干預(yù)12個(gè)月時(shí)兩組患者的生活質(zhì)量，DSQL量表Cronbach'sα=0.91［8］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布時(shí)，計(jì)量資料以（±s）表示，兩兩比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（頻率）表示，組間行χ2或校正χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后血糖和胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)比較 隨訪期間，觀察組2例失訪，對(duì)照組1例主動(dòng)退出，3例失訪。其余均完成隨訪。兩組干預(yù)8周及干預(yù)12個(gè)月后的2 hPG、FPG、HbA1c及HOMA-IR均顯著低于干預(yù)前，觀察組干預(yù)12個(gè)月后上述各指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組老年2型糖尿病患者干預(yù)前后血糖和胰島素相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組老年2型糖尿病患者干預(yù)前后血糖和胰島素相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與干預(yù)前相比，a P＜0.05；與干預(yù)8周時(shí)相比，b P＜0.05

組別 例數(shù) FPG（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)8周觀察組 58 8.26±0.72 7.83±0.64a對(duì)照組 56 8.41±0.83 7.97±0.66a t值 1.032 1.150 P值 0.304 0.253組別 例數(shù) HbA1c（%）干預(yù)前 干預(yù)8周觀察組 58 8.94±3.56 7.97±2.73a對(duì)照組 56 9.02±3.42 8.04±2.95a t值 0.122 0.132 P值 0.903 0.896干預(yù)12個(gè)月6.96±0.15ab 7.33±0.91ab 3.004 0.004干預(yù)12個(gè)月7.13±2.02ab 8.44±1.95ab 3.521<0.001 2 hPG（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)8周 干預(yù)12個(gè)月9.52±0.58 8.77±0.56a 8.02±0.39ab 9.61±0.44 8.82±0.64a 8.59±0.46ab 0.931 0.444 7.145 0.354 0.658 <0.001 HOMA-IR干預(yù)前 干預(yù)8周 干預(yù)12個(gè)月3.95±1.12 2.92±1.85a 2.42±0.53ab 3.91±0.93 3.03±0.92a 2.73±0.28ab 0.207 0.404 6.493 0.836 0.687 <0.001

2.2兩組干預(yù)前后心肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)后兩組第1s用力呼氣容積（FEV1）顯著高于干預(yù)前，左室收縮末期容積（ESV）及舒張末期容積（EDV）顯著低于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)12個(gè)月后FEV1顯著高于對(duì)照組，ESV及EDV顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組FEV1/FVC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組老年2型糖尿病患者干預(yù)前后心肺功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組老年2型糖尿病患者干預(yù)前后心肺功能指標(biāo)比較（±s）

注：與干預(yù)前相比，a P＜0.05；與干預(yù)8周時(shí)相比，b P＜0.05

組別 例數(shù) FEV1（L）干預(yù)前 干預(yù)8周觀察組 58 1.55±0.28 1.68±0.34對(duì)照組 56 1.57±0.31 1.66±0.30 t值 0.362 0.333 P值 0.718 0.740組別 例數(shù) ESV（ml）干預(yù)前 干預(yù)8周觀察組 58 90.04±7.67 85.68±6.89對(duì)照組 56 89.85±8.23 85.64±6.91 t值 0.128 0.031 P值 0.899 0.975干預(yù)12個(gè)月1.84±0.47ab 1.69±0.25a 2.137 0.035干預(yù)12個(gè)月82.74±6.56ab 85.44±7.02ab 2.123 0.036 FEV1/FVC干預(yù)前 干預(yù)8周 干預(yù)12個(gè)月0.48±0.10 0.52±0.13 0.59±0.26 0.49±0.09 0.50±0.08 0.52±0.11 0.561 0.985 1.883 0.576 0.327 0.063 EDV（ml）干預(yù)前 干預(yù)8周 干預(yù)12個(gè)月112.21±10.38 105.63±11.88a 96.01±13.25ab 110.79±15.62 106.71±11.39a 102.62±10.48ab 0.574 0.495 2.948 0.567 0.621 0.004

2.3兩組DSQL評(píng)分比較 干預(yù)12個(gè)月后兩組DSQL評(píng)分顯著高于干預(yù)前，且觀察組患者生理功能和治療等DSQL維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組心理精神和社會(huì)關(guān)系維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組老年2型糖尿病患者干預(yù)前后DSQL評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組老年2型糖尿病患者干預(yù)前后DSQL評(píng)分比較（分，±s）

注：與干預(yù)前相比，a P＜0.05；與干預(yù)8周時(shí)相比，b P＜0.05

組別 例數(shù) 生理功能干預(yù)前 干預(yù)8周觀察組 58 38.52±6.56 45.86±8.37a對(duì)照組 56 39.13±7.31 46.08±7.21a t值 0.469 0.150 P值 0.640 0.881組別 例數(shù) 社會(huì)關(guān)系干預(yù)前 干預(yù)8周觀察組 58 9.86±2.68 11.28±2.77對(duì)照組 56 10.01±3.33 11.05±2.89 t值 0.265 0.434 P值 0.791 0.665干預(yù)12個(gè)月52.97±9.02ab 48.08±7.65a 3.116 0.002干預(yù)12個(gè)月13.76±3.59a 12.85±4.21a 1.243 0.216心理精神干預(yù)前 干預(yù)8周 干預(yù)12個(gè)月16.39±4.02 17.69±5.48 19.12±5.75a 15.85±3.78 17.57±5.37 18.38±6.12a 0.738 0.118 0.666 0.462 0.906 0.507治療干預(yù)前 干預(yù)8周 干預(yù)12個(gè)月3.79±1.12 4.38±0.95 5.11±0.76ab 4.01±0.98 4.27±0.87 4.35±0.82a 1.115 0.644 5.135 0.267 0.521 <0.001

3 討論

隨著糖尿病進(jìn)行性加重，可逐漸累及下肢血管病變，造成糖尿病足，最終導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重后果。近年來(lái)還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)T2DM引起的慢性微血管病變可能成為肺功能受損的原因［9］。目前，運(yùn)動(dòng)療法在老年T2DM患者中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，長(zhǎng)期規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可通過(guò)激活腓腸肌AMPK-PPARα-CPT1通路，改善機(jī)體糖脂代謝［10］。有氧運(yùn)動(dòng)也因此已被多項(xiàng)指南推薦作為T2DM三大運(yùn)動(dòng)療法之一。

Buerger運(yùn)動(dòng)通過(guò)足部肌肉收縮促進(jìn)局部血液循環(huán)，并增加局部血流灌注，從而改善下肢缺血狀態(tài)，這對(duì)于控制糖尿病的病情進(jìn)展具有重要意義［11］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組的血糖和胰島素相關(guān)指標(biāo)較干預(yù)前顯著改善，且觀察組干預(yù)12個(gè)月后的2 hPG、HOMA-IR均低于對(duì)照組，提示Buerger運(yùn)動(dòng)可能有助于改善胰島素抵抗，這可能是其延緩老年患者病情進(jìn)展的機(jī)制之一。長(zhǎng)期Buerger運(yùn)動(dòng)能刺激并激活骨骼肌PI3-K、Akt活性，并促進(jìn)其關(guān)鍵下游蛋白表達(dá)，進(jìn)而提高胰島素敏感性［12］。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)12個(gè)月后觀察組心肺功能優(yōu)于對(duì)照組，這提示對(duì)于老年T2DM患者，堅(jiān)持Buerger運(yùn)動(dòng)療法，有助于改善患者預(yù)后。丁薇等［13］研究顯示Buerger運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)下肢靜脈回流，增加回心血量，保護(hù)心臟自主神經(jīng)，這與本研究結(jié)果一致。本研究在實(shí)施Buerger運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中，堅(jiān)持訓(xùn)練強(qiáng)度的個(gè)體化原則，使患者肌肉關(guān)節(jié)能得到充分牽拉，提高機(jī)體抗氧化能力，這有助于保護(hù)肺功能。但本研究顯示，治療后兩組FEV1/FVC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量小有關(guān)。另外，本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后12個(gè)月時(shí)觀察組DSQL量表中生理功能和治療兩維度評(píng)分均高于對(duì)照組，提示長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合Buerger運(yùn)動(dòng)有助于提高患者生活質(zhì)量，這與聯(lián)合運(yùn)動(dòng)處方提高患者胰島素敏感性，改善患者心肺功能，降低糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。

綜上，Buerger運(yùn)動(dòng)聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)用于老年T2DM患者有助于提高患者胰島素敏感性，降低糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)，改善心肺功能，提高患者生活質(zhì)量。