馮品 晏玉清 張斌 劉俊麟 胡源 孔清泉

退變性腰椎滑脫癥 ( degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS ) 是指由于退行性改變，某節(jié)腰椎椎體相對于下位椎體的移位，以前移為多見，同時不伴有椎弓的斷裂或缺損，一般是后天形成的。其發(fā)病多與腰椎小關節(jié)的退變有關，一般多發(fā)生在 L4～5節(jié)段，多以輕度滑脫為主，50 歲以上女性患者多見，可能受關節(jié)軟骨雌激素受體的影響，是臨床上常見的退變性腰椎疾病[1-3]。手術治療的金標準是椎弓根螺釘內固定加融合術[4-7]，腰椎后路減壓融合手術恢復椎間盤和椎間孔高度，通過融合責任節(jié)段來建立一個穩(wěn)定的腰椎節(jié)段。但對于老年、合并內科疾病及骨質疏松等患者該術式仍存在較大的創(chuàng)傷，容易出現(xiàn)較多的手術并發(fā)癥。目前經皮脊柱內鏡技術已廣泛應用于臨床[8-9]，其臨床適應證也日益廣泛。本研究納入 2017 年 10 月至 2019 年 3 月，采用經皮脊柱內鏡盤外減壓技術治療特定的 DLS 27 例，探討該技術的短期臨床應用及療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡 > 60 歲，不愿行內固定融合手術或無法耐受全身麻醉手術；( 2 ) 存在神經根性癥狀或間歇性跛行癥狀；( 3 ) 責任節(jié)段為 L4～5DLS( Ⅰ 度 )，腰痛輕微或不明顯且以單側下肢癥狀為主；( 4 ) 影像學檢查提示有椎間盤突出但無脫出及游離，伴黃韌帶增生肥厚或關節(jié)突關節(jié)增生，無明顯節(jié)段不穩(wěn)；( 5 ) 能夠理解手術效果，依從性良好。

2. 排除標準： ( 1 ) 伴有纖維環(huán)破裂的明顯椎間盤突出、脫出及游離；( 2 ) 合并明顯腰椎不穩(wěn)或多節(jié)段腰椎管狹窄癥；( 3 ) 有出凝血障礙、嚴重心腦血管疾病及精神焦慮抑郁者。

二、一般資料

本組共納入 27 例，其中男 11 例，女 16 例，平均 ( 72.2±5.4 ) 歲，所有病例均為 Ⅰ 度以內的L4～5退變性滑脫，均存在以神經根性疼痛為主而腰部疼痛輕微或不明顯的特點，腰部疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) < 3 分，影像學提示無明顯節(jié)段不穩(wěn)及椎間盤突出。術前完善腰椎 X 線、腰椎三維 CT 及腰椎 MRI 提示 L4～5DLS( Ⅰ 度 )，致壓因素主要來自背側，手術入路均采用癥狀側經椎間孔入路的盤外減壓技術。

三、手術方法

所有患者均行經癥狀側椎間孔入路，手術均在局部麻醉 + 靜脈麻醉下進行?；颊呷「┡P位，腹部懸空，C 型臂 X 線機透視下定位棘突中線及 L4～5節(jié)段關節(jié)突關節(jié)間隙，根據患者體型及術前影像學測量結果選擇旁開 ( 12±2 ) cm，椎間隙水平線頭側旁開 2 cm 處作為穿刺點，確定穿刺路徑。18 G 穿刺針定位關節(jié)突關節(jié)后，0.5% 利多卡因 20 ml 局部浸潤麻醉。穿刺針再次于 C 型臂 X 線機透視下定位于 L5上關節(jié)突尖部與 L5椎體上緣中點，側位定位于 L5上關節(jié)突尖部與 L5椎體后上緣頂點連線為穿刺目標。行長約 9 mm 的皮膚切口，依次置入擴張?zhí)坠埽喩嗵坠苎財U張?zhí)坠苤萌?L5上關節(jié)突尖腹部，在置入套管的過程中，關注患者下肢有無疼痛及麻木加重的情況，避免出口神經根損傷。8.5 mm限深環(huán)鋸行上關節(jié)突尖部第一次成形，成形在盲視下進行，環(huán)鋸進入的最大深度在 C 型臂 X 線機正位透視下為椎弓根內緣連線與棘突連線的中點，取出上關節(jié)突成形后骨塊，射頻消融電極電凝止血。向尾端移動工作套管，暴露出 L5椎弓根，確定二次成形的部位，7.5 mm 限深環(huán)鋸二次成形去除增生的關節(jié)突關節(jié)，此次成型去除的主要部分為上關節(jié)突基底部腹側，盡量保留關節(jié)突關節(jié)面的完整性大于 50%，以減少術后椎間關節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率。暴露神經根，去除神經根背側增生的黃韌帶，神經根腹側的椎間盤根據突出情況僅行破口處擠壓，摘除多余的髓核，纖維環(huán)附著點處一般位于下位椎體上緣2～3 mm 處，此處可造成側隱窩部的狹窄，工作套管旋轉后將神經根保護于套管背側，用藍鉗行纖維環(huán)附著點處部分打薄處理以減少側隱窩處神經根腹側壓迫，因為未涉及椎體骨質部分，所以出血一般較少，不行椎間盤多余的破壞和處理。手術減壓標準為神經根內側緣可見、神經根張力恢復且無明顯壓迫。確認無異常后移除工作套管和椎間孔鏡。切口皮內縫合 1 針，無菌小敷貼覆蓋包扎。

四、術后處理及評估

術后未行預防感染治療，不放置引流管。術后第 1 天可佩戴腰圍下床活動，指導患者在床上行腰背肌功能鍛煉及直腿抬高鍛煉，1 個月內避免彎腰、負重。術后 1、3、12 個月門診復查。對患者術前及術后進行臨床評估，VAS 評分評估腿痛程度：0 為無痛，10 為無法忍受的疼痛，得分越高，疼痛越嚴重。Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評估生活能力：0 為正常，50 為嚴重受限，得分越高表示功能障礙越嚴重。末次隨訪時，根據 MacNab 臨床評估標準評定療效，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復正常的工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有神經受壓表現(xiàn)，需進一步手術治療。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 23.0 軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計學分析，采取非參數(shù)檢驗 Willcoxon 秩和檢驗對不同隨訪時間點同術前評估結果進行比較。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

手術順利，無中轉開放、出血影響視野、神經根損傷、硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。手術時間 35～100 min，術中透視 3～15 次，術中出血量約 10～50 ml。術后切口愈合良好，無感染。術后神經根性癥狀明顯緩解，術后腰椎三維 CT 示減壓徹底，術后 3 個月、12 個月及末次隨訪復查 MRI 均示椎間盤無明顯突出，末次隨訪復查腰椎過伸過屈位 X線片均無不穩(wěn)及滑脫加重?；颊呔@得隨訪，隨訪時間 14～24 個月，平均 ( 18.1±2.7 ) 個月。腿痛VAS 評分由術前 6.1±0.8 降至 0.7±0.6，ODI 由術前 65.1±6.7 下降至末次隨訪 5.3±1.4，不同隨訪時間點評估結果同術前評估結果相比差異有統(tǒng)計學意義 (P< 0.05 )，疼痛及生活能力顯著改善 ( 表 1 )。末次隨訪，根據 MacNab 療效評定標準，優(yōu) 22 例，良4 例，可 1 例，優(yōu)良率 96.3%。典型病例見圖 1。

圖1 患者，女，72 歲，L4～5 DLS a：腰椎 MRI 示 L4～5 DLS 伴 LSS；b～d：腰椎側位及動力位 X 線示 L4～5 滑脫但無明顯不穩(wěn)；e：術中工作套管置管位置；f、g：術后腰椎三維 CT 示椎間孔及側隱窩區(qū)擴大；h：減壓后神經根 ( 箭頭 )Fig.1 A 72-year-old female with L4-5 DLS a: MRI of the lumbar spine showed L4-5 DLS with LSS; b - d: Lateral and dynamic X-ray images showed L4-5 spondylolisthesis without obvious instability; e: Intraoperative position of the working cannula; f - g: Postoperative 3D CT images of the lumbar spine showed enlargement of the intervertebral foramen and lateral recess area; h: Nerve root after the decompression ( arrow )

表1 本組手術前后 VAS 評分及 ODI 比較 (±s )Tab.1 Pre- and post-operative VAS and ODI (±s )

表1 本組手術前后 VAS 評分及 ODI 比較 (±s )Tab.1 Pre- and post-operative VAS and ODI (±s )

注：采取非參數(shù)檢驗 Willcoxon 秩和檢驗對不同隨訪時間點同術前評估結果分別進行比較，P 均 < 0.05Notice: Non-parametric Willcoxon rank sum test was used to compare the results preoperatively and at different follow-up points, P < 0.05

時間VAS 評分ODI術前6.1±0.865.1±6.7術后 3 個月2.4±0.619.4±4.1術后 12 個月1.4±0.5 7.8±2.2末次隨訪0.7±0.6 5.3±1.4

討 論

一、DLS 治療方法概述

DLS 的治療分為保守治療和手術治療，反復保守治療效果不佳時可以考慮手術治療。DLS NASS 第二版指南[10]中指出，在同時伴有腰椎管狹窄患者，減壓融合手術可以比單純減壓手術更好的改善臨床癥狀。

手術治療的適應證多是由于腰椎滑脫導致椎管狹窄出現(xiàn)神經功能受損的癥狀，影響日常工作和生活。國內治療本病的術式主要包括后路椎間融合術( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )[5]、經椎間孔入路椎間融合術 ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF )[6]以及微創(chuàng)經椎間孔入路的椎間融合術 ( minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF )[7]等，對于身體狀況良好且手術耐受性強的患者，這些方法有很多優(yōu)點，包括減壓徹底、立即恢復脊柱穩(wěn)定、手術療效穩(wěn)定等。

但腰椎后路減壓融合手術始終存在諸多風險，如創(chuàng)傷大、手術時間長、神經根損傷、鄰椎病、內固定失效等。對于老年 DLS 患者，多存在合并內科疾病較多、骨質疏松等情況，導致全身麻醉下行固定融合手術的風險增大。

目前，經皮脊柱內鏡技術已廣泛應用于臨床，其臨床適應證也日益廣泛。為進一步提高生活質量，減輕神經根性癥狀，對于部分老年 DLS 患者，可能因多種因素喪失了內固定融合手術的機會，經皮脊柱內鏡技術行單純的神經根減壓則提供了另一種可行的治療方案。

二、盤外減壓技術的特點和應用

目前，臨床常用的椎間孔鏡技術包括經典 YESS技術[11]和 TESSYS 技術[8]，隨著對該技術的操作逐步熟練、理解日益深刻以及手術器械的不斷改良，椎間孔鏡手術的適應證不斷擴大。

對部分 DLS 的患者，其致壓因素主要來自于背側的黃韌帶增生肥厚及關節(jié)突關節(jié)增生等，而腹側的椎間盤突出并非主要原因。對于老年高齡 DLS患者，若過多的行椎間盤處理，可能導致腰痛癥狀加重及退行加速的情況，且術后復發(fā)率較高[12-13]，故筆者提出了椎間孔鏡盤外減壓的概念，該技術的操作要點：( 1 ) 成形部位主要位于上關節(jié)突尖部及骨性側隱窩部；( 2 ) 僅行神經根背側減壓，通過椎間孔成形及背側黃韌帶的去除達到神經根背側減壓；( 3 ) 神經根腹側的椎間盤進行纖維環(huán)附著點處打薄處理，若合并椎間盤突出，則找到破口后直接行髓核摘除及纖維環(huán)成形，不過多的行盤內操作；( 4 ) 減壓范圍包括神經根內側緣可視，背側完全減壓，腹側主要包括椎間盤中下部及 L5椎體后上緣下3～5 mm 處，保證側隱窩區(qū)域充分減壓；( 5 ) 神經根張力恢復且無明顯壓迫。優(yōu)勢：( 1 ) PELD 術后復發(fā)性椎間盤突出癥的發(fā)生率為 0%～12%。髓核及纖維環(huán)破壞后，殘留的椎間盤及椎板進一步退變，在應力集中的情況下，本已經薄弱的纖維環(huán)及后縱韌帶再次突出是造成術后復發(fā)的主要原因。術中對椎間盤的破壞越小，術后復發(fā)的概率越低。由于盤外減壓技術在操作過程中避免對老化的椎間盤過多的醫(yī)源性破壞，術后髓核再次突出及復發(fā)的概率大大降低。( 2 ) 對脊柱整體穩(wěn)定性破壞及干擾較小，術后不會急劇加速退變。( 3 ) 手術時間相對較短，減少了對老年患者手術刺激，減少手術并發(fā)癥。在本組患者的短期隨訪中，末次隨訪，根據 MacNab 療效評定標準，優(yōu) 22 例，良 4 例，可 1 例，優(yōu)良率96.3%，短期臨床效果可。

該手術的主要目的是改善老年患者的神經根性癥狀，以最小的創(chuàng)傷得到最佳的臨床效果，適應證的選擇方面需嚴格把控：( 1 ) 老年 Ⅰ 度退變滑脫癥合并腰椎間盤突出或狹窄，且存在神經根性癥狀為主；( 2 ) 無明顯腰椎不穩(wěn)；( 3 ) 理解手術效果且依從性良好。

對于脊柱內鏡治療 DLS 的文獻較少且存在一定爭議，但盤外減壓技術為老年 DSL 患者提供了一種可行的微創(chuàng)手術方案，由于本研究病例數(shù)偏少，隨訪時間短，未做到隨機對照研究，導致結果可能存在一定的誤差，尚需要大樣本量的長期隨訪研究。