吳文堅 梁裕 曹鵬 張興凱 鄭濤 裘劍如

退變性脊柱側(cè)凸不僅影響了患者的外觀，還可能因為腰腿痛、跛行、軀干失平衡而極大地影響患者的功能和生活質(zhì)量[1]。對于保守治療無效的退變性脊柱側(cè)凸患者，常需要進行手術治療，達到解除神經(jīng)壓迫、獲得脊柱的穩(wěn)定、恢復脊柱的矢狀面和冠狀面平衡等目的[2]。近年來，微創(chuàng)手術尤其是腰椎側(cè)路椎體間融合術越來越多地被應用于退變性脊柱側(cè)凸的治療，側(cè)路椎體間融合術包括經(jīng)腰大肌入路腰椎側(cè)方椎間融合術 ( lateral lumbar interbody fusion，LLIF ) 和經(jīng)腰大肌前方的斜外側(cè)腰椎椎體間融合術 ( oblique lumbar interbody fusion，OLIF )，這兩種術式都是從腰椎側(cè)方植入一個較大的椎體間融合器，不但可以實現(xiàn)節(jié)段的融合，還可以通過恢復椎間隙高度達到有效的間接減壓，并且可以一定程度上改善患者的冠狀面和矢狀面平衡，并且極大地減少了軟組織損傷，減少出血，加快術后的康復[3]。

對于退變性脊柱側(cè)凸手術固定融合范圍尚未有一個完全統(tǒng)一的標準，理論上說 LLIF / OLIF 術后脊柱的冠狀面和矢狀面平衡發(fā)生了改變，那么所需要固定的范圍也應該有所調(diào)整。Uribe 等[4]通過匹配隊列研究比較分析微創(chuàng)手術和開放手術，研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組固定融合節(jié)段較短，椎間融合節(jié)段較多，但微創(chuàng)組和開放組術后功能評分和再手術率相似，從而得出結(jié)論，微創(chuàng)手術可能縮短固定融合的范圍。但是目前沒有研究直接評估微創(chuàng)手術尤其是腰椎側(cè)路椎體間融合術是否可以減少退變性脊柱側(cè)凸的固定節(jié)段。本研究擬對 2014 年 1 月至 2018 年 9 月，在我院進行分期微創(chuàng)手術的 33 例退變性脊柱側(cè)凸患者進行回顧和隨訪，評估腰椎側(cè)路椎體間融合術是否會改變退變性脊柱側(cè)凸患者固定融合節(jié)段的數(shù)量。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2014 年 1 月至 2018 年 9 月在我院行分期微創(chuàng)矯形手術的中重度退變性脊柱側(cè)凸患者 ( Lenke-Silva 分級[5]Ⅲ 級或以上，MISDEF 分型[6]Ⅱ 型或 Ⅲ 型 )；( 2 ) 主訴以腰痛為主，伴或不伴雙下肢疼痛木，不能長時間站立、行走；( 3 ) 經(jīng)嚴格保守治療 6 個月以上無效。

2. 排除標準：( 1 ) 保守治療 < 6 個月；( 2 ) 嚴重骨質(zhì)疏松 ( 骨密度 T < -3.0 且伴有骨質(zhì)疏松性骨折史 )；( 3 ) 有腎切除等后腹膜手術史；( 4 ) 腰椎及鄰近部位活動性感染；( 5 ) 嚴重心肺功能障礙，無法耐受全麻手術。

二、一般資料

本組共納入 33 例，其中女 21 例，男 12 例；年齡 58～82 歲，平均 ( 72.8±4.5 ) 歲。其中 9 例采用LLIF，24 例采用 OLIF。

三、手術方法

所有患者均采取分期手術。第一期手術為腰椎側(cè)路手術，在頂椎附近從側(cè)方植入 LLIF ( Crossfuse，RTI，USA ) 或者 OLIF 融合器 ( Clydesdale，Medtronic，USA )。第一期手術后第 2 天，患者即可佩戴腰圍或支具下床行走，攝站立位脊柱全長 X 線片，評估患者的畸形矯正情況，根據(jù)患者術后癥狀和放射學的表現(xiàn)制訂第二期手術的方案，包括是否需要從后方進行直接減壓，固定融合的節(jié)段和范圍以及是否需要進行截骨矯形等。根據(jù)患者的情況，選擇在第一期手術后 1 周或 3 周左右行二期后路手術，二期手術采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術或經(jīng) Wiltse 入路腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術。如果第一期手術后患者的冠狀面和矢狀面平衡參數(shù)滿意，可以原位植入固定棒；必要時也可以通過彎棒壓棒獲得進一步的矯正；如果第一期手術后矢狀面平衡較嚴重如矢狀位軸 ( sagittal vertical axis，SVA ) > 10 cm或骨盆入射角 ( pelvic incidence，PI ) - 腰椎前凸角( lumbar lordosis，LL ) > 40°，可考慮二期進行截骨矯形。對于需要固定到骨盆的患者，筆者一般在二期手術時在腰骶部做一小切口，行 L5～S1TLIF，同時植入 S2AI 螺釘。所有手術均由同一組資深脊柱專科醫(yī)師完成。

四、評價指標

所有患者在兩次手術前后均使用 EOS 影像系統(tǒng)攝站立位脊柱全長 X 線片，應用 EOS 軟件系統(tǒng)測量患者的矢狀面平衡參數(shù)包括 PI、骨盆傾斜角( pelvic tilt，PT )、LL、SVA 以及冠狀面 Cobb’s 角，比較手術前后冠狀面和矢狀面平衡參數(shù)的變化。由同一組醫(yī)師根據(jù)第一期和第二期術前脊柱全長 X 線片評估、計劃第二期固定融合的節(jié)段。比較第一期手術后固定融合節(jié)段是否有變化。

分別于術前、術后 3 個月和末次隨訪時應用Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 和疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 評估患者功能和腰痛的嚴重程度。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，所有參數(shù)均以±s表示，應用配對和不配對t檢驗、確切概率進行比較檢驗，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組 33 例中 23 例植入 3 個 cage，5 例植入2 個 cage，5 例植入 4 個 cage。隨訪時間 24～66 個月，平均 35.1 個月。

第一期手術前后及末次隨訪時的放射學測量結(jié)果見表 1。第一期手術后及末次隨訪時，患者Cobb’s 角、矢狀面平衡參數(shù)均較術前明顯改善。

表1 手術前后畸形矯正的放射學測量結(jié)果 (±s )Tab.1 Radiological outcomes of deformity correction (±s )

表1 手術前后畸形矯正的放射學測量結(jié)果 (±s )Tab.1 Radiological outcomes of deformity correction (±s )

項目第一次術前 第一次術后末次隨訪時間 t 值P 值Cobb’s 角 ( ° ) 32.3± 7.919.1±6.913.6±5.214.76 < 0.001 LL ( ° ) 8.7±14.820.1±8.823.1±8.2 6.09 < 0.001 SVA ( cm ) 8.2± 3.6 4.6±2.4 3.2±2.5 3.12 < 0.010 PT ( ° ) 25.2± 4.916.7±6.914.1±5.911.21 < 0.001

術前計劃為患者固定 4～12 ( 平均 7.7±1.8 )個椎體，第一次術后再次評估需固定 3～12 ( 平均 6.5±2.3 ) 個椎體，LLIF / OLIF 術后需固定節(jié)段數(shù)量較術前明顯減少 (t= 4.66，P< 0.001 )。本組33 例中，17 例 ( 51.5% ) 經(jīng)評估確認可以減少固定節(jié)段。

患者術前腰痛 VAS 評分平均為 6.39±1.06，末次隨訪時 VAS 評分為 3.37±1.05，較術前明顯改善(t= 15.02，P< 0.001 )。術前患者 ODI 平均為48.09±7.13，末次隨訪時平均為 28.63±3.41，較術前明顯改善 (t= 16.81，P< 0.001 )。典型病例見圖 1。

圖1 患者，女，65 歲，退變性脊柱側(cè)凸 a、b：X 線片示嚴重矢狀面和冠狀面失平衡，術前評估固定范圍 T10～L5；c、d：L2～5 側(cè)方植入 OLIF cage 后，X 線片示無論是冠狀面還是矢狀面的平衡都得到明顯改善，再次評估固定范圍為 L1～5；e、f：植入經(jīng)皮椎弓根固定術后3 年，X 線片示冠狀面和矢狀面平衡維持良好Fig.1 A 65-year-old female patient with degenerative scoliosis a - b: X-ray showed severe sagittal and coronal imbalance. T10 - L5 arthrodesis should be considered according to the preoperative assessment. c - d: After the surgery of L2-5 OLIF, both the coronal and sagittal balance was significantly improved; L1-5 arthrodesis was decided according to the re-evaluation. e - f: The coronal and sagittal planes were well balanced 3 years after implantation of percutaneous pedicle screws

討 論

需要手術治療的退變性側(cè)凸患者年齡一般較大，常有內(nèi)科合并癥，常規(guī)切開手術范圍較大，手術時間長，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率高，其中大量出血、肺栓塞、深部感染等嚴重并發(fā)癥可能極大的威脅患者的生命安全[7]。如果可能在保證手術目的和效果的前提下，減少手術范圍和固定節(jié)段，將可以大大地減少軟組織損傷，減少病痛和殘疾，縮短手術時間，減少患者的并發(fā)癥[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，應用腰椎側(cè)路椎體間融合術可以改善退變性脊柱側(cè)凸患者的冠狀面和矢狀面平衡，本組病例中有近半數(shù)( 17 / 33，51.5% )，有可能在 LLIF / OLIF 術后減少固定融合的節(jié)段數(shù)量，實現(xiàn)減少手術創(chuàng)傷的目標。

對于退變性側(cè)凸，單純減壓手術可以緩解神經(jīng)壓迫癥狀，但可能加重局部不穩(wěn)定，畸形進一步加重，因此在減壓的同時應該考慮進行固定融合[9-10]。但關于退變性脊柱側(cè)凸的固定范圍選擇，目前尚未有一個完全統(tǒng)一的標準，既要考慮畸形的放射學特征，也要考慮退變造成的椎管狹窄、不穩(wěn)定、椎間盤退變、椎體旋轉(zhuǎn)和滑移、骨質(zhì)量等多種因素[5]。一般認為，近端應該固定到穩(wěn)定椎即被骶骨中垂線平分的椎體[11]，盡量避免固定在：( 1 ) 后柱缺損的椎體；( 2 ) 滑移或者旋轉(zhuǎn)半脫位的節(jié)段；( 3 ) 交界性后凸區(qū)域或冠狀面和矢狀面畸形的頂點[12]。此外，對于骨質(zhì)量較差的老年女性患者，如果頭端胸椎有壓縮性骨折，應該盡量避免固定到 T10[11]。而對于固定遠端是否應該止于 L5或延長到骶骨甚至骨盆則更具爭議。有作者認為，長節(jié)段固定融合如果止于 L5，L5～S1很容易加速退變，并使得軀干前傾，影響手術療效，固定到骶骨至骨盆可以增加整個固定融合結(jié)構(gòu)的底部穩(wěn)定性，減少鄰近節(jié)段退變的發(fā)生[13-14]。然而，長節(jié)段固定融合至骨盆可能給患者的生活帶來很多不便，包括不能修剪腳指甲、上廁所不便、穿褲子困難、彎腰雙手不能著地等[15]。Bridwell 等[16]提出固定到骶骨的條件，包括 L5～S1滑脫、既往曾行 L5～S1椎板切除術、L5～S1中央或椎側(cè)方椎管狹窄、L5椎體傾斜超過 15° 和 L5～S1椎間盤突出或嚴重退變，這個標準至今仍然得到大多數(shù)醫(yī)師的認可。此外，Kuklo 等[17]提出，如果 L5～S1椎間盤嚴重退化并伴有鈣化，那么這個節(jié)段是穩(wěn)定的，可能不需要融合。

對于退變性脊柱側(cè)凸的微創(chuàng)手術治療，側(cè)路腰椎椎體間融合術是最常采用的融合手段。無論是經(jīng)過腰大肌植入的 LLIF 或者是經(jīng)腰大肌前方植入的 OLIF，都是從腰椎間盤的側(cè)方植入椎體間融合器，置于上下椎體的骨骺環(huán)上，獲得節(jié)段的融合和穩(wěn)定，還可以使退變、不平衡的椎間隙的上下終板恢復平行，達到改善冠狀面畸形的目的，據(jù)報道，LLIF 可以糾正脊柱冠狀面畸形達 50.3%[18]。植入帶前凸角椎間融合器后，可以增加局部的腰椎前凸，改善脊柱的矢狀面平衡。然而，關于 LLIF 是否能夠改善成人退變性脊柱側(cè)凸的矢狀面平衡，文獻報道的結(jié)果并不一致。Acosta 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，應用微創(chuàng)側(cè)路椎體間融合術治療成人退變性脊柱側(cè)凸，固定節(jié)段的冠狀面平衡和局部前凸改善明顯，但腰椎前凸角和整體矢狀面平衡并沒有明顯好轉(zhuǎn)。Karikari等[20]發(fā)現(xiàn)對于胸椎和胸腰椎畸形，LLIF 可以明顯改善冠狀面的畸形 ( 從 22° 到 14° )，但并不能明顯改善總體的前凸。筆者既往的研究表明，LLIF 不但可以改善成人退變性脊柱側(cè)凸的冠狀面平衡，還可以改善患者的矢狀面平衡，同時可以顯著緩解患者的疼痛，改善患者的功能[21]。除了改善患者的冠狀面和矢狀面平衡，有作者發(fā)現(xiàn)植入 LLIF 以后還可以改善脊柱旋轉(zhuǎn)畸形，Yamaguchi 等[22]應用 3D CT 模型評估 LLIF 植入前后患者腰椎畸形的旋轉(zhuǎn)程度，發(fā)現(xiàn)植入 LLIF cage 后，椎間歇楔形畸形獲得改善，同時旋轉(zhuǎn)畸形也獲得改善?？梢灶A見的是，LLIF / OLIF術后患者的冠狀面和矢狀面的平衡以及旋轉(zhuǎn)畸形獲得改善，負重力線隨之改變，穩(wěn)定椎可能也會發(fā)生變化，同時腰椎節(jié)段不穩(wěn)定、滑移等也獲得糾正，此時需要重新評估患者所需要固定融合的節(jié)段，縮短固定融合節(jié)段就成為可能。

微創(chuàng)手術必須遵循疾病治療的一般原則，堅持與切開手術一致的手術目的[23]。雖然腰椎側(cè)路椎體間融合術可能縮短所需固定融合的節(jié)段，但并不可能簡單的都進行短節(jié)段固定，實際上本組病例中約有一半的患者在第一期手術后并不能縮短固定的節(jié)段而需要較長節(jié)段的固定甚至固定到骨盆。在術前無法精確地估算 LLIF / OLIF 可以獲得多少程度的矯正，也不可能在術中精確的測量畸形矯正的程度，更不可能在側(cè)臥位時評估患者的力線。因此對于所有患者均采取分期手術的方式，在第一期植入 LLIF /OLIF 椎體間融合器后復查站立位脊柱全長 X 線片，再次評估脊柱的冠狀面和矢狀面畸形的情況，再決定第二期固定的范圍以及是否需要進行截骨等矯形手術，這與 Anand[24]提出的分期矯形的方式是一致的。分期矯形的好處是顯而易見的，它可以縮短每次手術的時間，降低麻醉的風險；也可以有機會重新評估側(cè)方入路矯形和間接減壓的效果，從而重新評估和修正第二次手術的方案，包括是否需要縮短固定融合的范圍，最大限度地減少手術的創(chuàng)傷，獲得更好的治療效果。

本研究表明，腰椎側(cè)路椎體間融合術可以改善退變性脊柱側(cè)凸的冠狀面和矢狀面平衡，從而可能縮短固定融合的節(jié)段，因此筆者建議采用分期手術的方式進行退變性脊柱側(cè)凸的微創(chuàng)手術治療，以進一步減少手術創(chuàng)傷，提高手術療效。然而，本組病例數(shù)量較少，隨訪時間仍較短，腰椎微創(chuàng)手術治療退變性脊柱側(cè)凸的療效仍有待于較大樣本、長期隨訪研究確認。