郭 俊，張建興

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲影像科，廣東 廣州 510120）

黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALTL）是指長期抗原刺激黏膜上皮相關(guān)組織產(chǎn)生免疫應(yīng)答及局部炎癥，并從無到有發(fā)生免疫反應(yīng)性淋巴增殖，由良性到惡性，產(chǎn)生異?？寺《鴮?dǎo)致淋巴瘤[1]。MALTL 是起源于黏膜相關(guān)淋巴組織的B細(xì)胞淋巴瘤，屬非霍奇金淋巴瘤的一種獨(dú)立類型，約占非霍奇金淋巴瘤的8%左右[2]。它被認(rèn)為是一種具有獨(dú)特病因、病理和臨床預(yù)后特征的低度惡性的惰性淋巴瘤，可以轉(zhuǎn)化為惡性度較高的淋巴瘤，其最常見原發(fā)部位為胃腸道，原發(fā)于頜下腺的比較少見?，F(xiàn)將我院收治的1例頜下腺黏膜相關(guān)淋巴瘤伴大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化病例報告如下。

1 臨床資料

患者，女，69 歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頜下腫物8 月”于2019 年11 月25 日入我院。8 個月前腫物約兩拇指指甲大小，近幾個月自覺腫物增大。?？撇轶w：右頜下區(qū)捫及一腫物，質(zhì)中，邊界清，表面尚光滑，活動度尚可，無壓痛，無搏動及波動感，膚溫、膚色如常。實驗室檢查：血常規(guī)：單核細(xì)胞數(shù)0.66×109/L，單核細(xì)胞百分比10.9%；生化：乳酸脫氫酶250 U/L；抗核抗體（+），抗核抗體核型：顆粒型/胞漿顆粒型，效價：1∶100；超敏C 反應(yīng)蛋白12.8 mg/L；類風(fēng)濕自身抗體、免疫6 項等均未見異常。影像學(xué)檢查：①淺表超聲：入院前門診第一次超聲示腫塊大小約2.4 cm×1.9 cm×1.5 cm（2019-08-20），第二次超聲示腫塊大小約3.4 cm×3.0 cm×2.4 cm（2019-10-30）。入院后超聲（2019-11-25）：右側(cè)頜下腺內(nèi)見一低回聲腫塊，大小約：3.7 cm×3.0 cm×2.1 cm，邊緣欠光整，形態(tài)欠規(guī)則，縱橫比＜1，內(nèi)回聲欠均勻，后方回聲稍增強(qiáng)，CDFI：腫塊內(nèi)部及周邊可見稍豐富血流信號。②MRI 平掃及增強(qiáng)：右側(cè)下頜下腺腫大，局部見一類圓形異常信號影，邊界尚清楚，大小約2.6 cm×2.1 cm×3.3 cm，T1WI 呈低信號，T2WI 及T2W2 壓脂序列呈稍高信號，內(nèi)見混雜信號影，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，見圖1，提示惡性腫瘤可能。手術(shù)完整切除右頜下腺及頜下腺腫物，送病理檢查。鏡下頜下腺腺體破壞、萎縮，周邊可見淋巴組織結(jié)節(jié)狀彌漫增生，部分區(qū)域淋巴細(xì)胞偏大，呈泡核狀，核仁明顯，可見核分裂象，另見淋巴細(xì)胞侵犯至周邊脂肪組織。免疫組化結(jié)果：CD20（彌漫+），CD21（顯示濾泡中心擴(kuò)張），Ki-67（60%+），CD43（+），CD3、CD23、IgG、BCL-2、BCL-6、MUM-1（部分+），CD138、CD38、CyclinD1（散在+），CD10（少數(shù)+），IgG4（個別+），CK、CD5（-）。分子病理結(jié)果：分子EBER（-）。B細(xì)胞淋巴瘤克隆性基因重排檢測結(jié)果為：IGH 陽性，IGK 陽性。病理診斷：右頜下腺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤伴有彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化。右頜下腺淋巴結(jié)3 枚，均未見腫瘤。術(shù)后11 個月電話隨訪患者述新發(fā)耳后腫物，但拒絕就醫(yī)診治。

圖1 影像學(xué)圖片

2 討論

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）與MALTL 均是非霍奇金淋巴瘤的主要亞型，最常見的結(jié)外受累部位是胃腸道。原發(fā)于涎腺的淋巴瘤少見，約占涎腺腫瘤的2%左右[2]，且大部分涎腺腫瘤發(fā)生于腮腺。涎腺淋巴瘤的發(fā)生與自身免疫和慢性感染相關(guān)[3]。部分MALTL 可以向惡性程度更高的大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化，文獻(xiàn)較少，檢索有數(shù)十例MALTL 伴有DLBCL轉(zhuǎn)化，大部分發(fā)病部位為胃腸道，此外有骨髓、鼻腔、結(jié)膜、眼眶、涎腺、乳腺等，其中有1例涎腺M(fèi)ALTL轉(zhuǎn)化為DLBCL，1例胃MALTL 并發(fā)脾門DLBCL，1例兩者在全身多灶性交替出現(xiàn)[5-7]。涎腺淋巴瘤多表現(xiàn)為局部漸進(jìn)性增大的無痛性腫塊，可伴發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，好發(fā)于中老年群體。

該患者入院檢查有血清乳酸脫氫酶（LDH）升高，免疫組化BCL-2、BCL-6 基因異常，文獻(xiàn)認(rèn)為這些因素可單獨(dú)或聯(lián)合預(yù)測患者預(yù)后，此外單核細(xì)胞計數(shù)、Ki-67、MUM-1 表達(dá)也是預(yù)后影響因素[4，5]。其中增殖指數(shù)指標(biāo)Ki-67 是MALTL 伴DLBCL 轉(zhuǎn)化的一種量化指標(biāo)，在MALTL 中陽性細(xì)胞數(shù)≤20%，本例患者陽性細(xì)胞數(shù)為60%。臨床表現(xiàn)及常規(guī)超聲檢查缺乏特異性，易誤診，需與多形性腺瘤等鑒別。多形性腺瘤是頜下腺最常見的良性腫瘤，多見于中青年，可有鈣化灶。本例患者增強(qiáng)CT 表現(xiàn)符合惡性腫瘤特點，但仍不具有特異性，提示增強(qiáng)影像學(xué)檢查更具有診斷價值。確診依賴術(shù)后的病理組織學(xué)檢查、免疫組化及淋巴細(xì)胞克隆性分析，可進(jìn)一步明確淋巴瘤的組織亞型。

頜下腺黏膜相關(guān)淋巴瘤是比較少見的腫瘤，臨床特點不明顯，多以頜下區(qū)無痛性腫塊為首發(fā)癥狀，伴有大B細(xì)胞轉(zhuǎn)化后，惡性程度增高。超聲可清晰顯示頜下腺腫塊大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲及與周圍軟組織的解剖關(guān)系，且便捷、易重復(fù)，可作為首選檢查方法，但超聲診斷具有一定難度，結(jié)合增強(qiáng)影像檢查有助于提高腫塊良惡性鑒別能力，減少誤診，最終確診仍依賴病理學(xué)檢查。頜下腺黏膜相關(guān)淋巴瘤治療方法以手術(shù)切除為主，術(shù)后輔以放化療，發(fā)生大B細(xì)胞轉(zhuǎn)化后建議對患者加強(qiáng)隨訪及宣教，予以及時規(guī)范化治療。