劉莉莉

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院/柳州市工人醫(yī)院眼科，廣西 柳州 545005）

弓形蟲是一種細(xì)胞內(nèi)寄生的寄生蟲，貓科動物是其最終宿主，人和其他哺乳動物為中間宿主。弓形蟲會導(dǎo)致中間宿主全身系統(tǒng)性的感染[1]。在許多國家，弓形蟲感染是后葡萄膜炎的一個極其重要的原因[2]。弓形蟲感染包括先天性和后天性感染，往往對視力造成不可逆的損害。弓形蟲性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎（toxoplasmicretinochoroiditis，TR）通常表現(xiàn)為局部乳白色滲出性局灶性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎和明顯混濁的玻璃體，被稱為“霧中頭燈”[3-5]。目前TR的治療方法包括：①口服藥物治療，如磺胺嘧啶、復(fù)方新諾明、乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、克林霉素、葉酸、強(qiáng)的松等；②玻璃體注射克林霉素或聯(lián)合地塞米松；③玻璃體手術(shù)[6，7]。本文主要分析2019 年11 月柳州市工人醫(yī)院眼科接診的1例后極部弓形蟲脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎患者的診治過程及隨訪情況，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，54 歲，主訴右眼無痛性視力下降20天，2019 年11 月6 日于我科就診。有明顯的貓接觸史和發(fā)熱病史，經(jīng)檢查，右視力為指數(shù)20，左視力為20/20，眼壓分別為18 mmHg、15 mmHg；右眼眼底檢查顯示黃斑部有局灶性邊緣模糊的黃白色脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，周圍有漿液性視網(wǎng)膜脫離，左眼檢查正常；神經(jīng)系統(tǒng)體征正常。熒光素血管造影（FFA）顯示黃斑部早期低熒光和高熒光，病變處嚴(yán)重滲漏，晚期視網(wǎng)膜下熒光素積存，見圖1。患者于住院期間接受前房穿刺和腰椎穿刺術(shù)，取房水及腦脊液行弓形蟲檢測。血清抗弓形蟲IgG 和抗弓形蟲IgM 均為陽性，房水、血清、腦脊液抗體和Goldman-Witmer 系數(shù)（GWC）檢測明確弓形蟲病感染。MRI 顯示，T1WI 發(fā)現(xiàn)多個斑片狀的區(qū)域，T1WI 低信號，T2WI 高信號。血沉升高45 mm/h，C 反應(yīng)蛋白和胸片正常。丙型肝炎病毒抗體（HCV Ab）、梅毒抗體（VDRL-RPR）、人類免疫缺陷病毒（HIV）及乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）均為陰性。根據(jù)患者的癥狀、體征、弓形蟲抗體、GWC 和MRI 結(jié)果，診斷為右眼TR 和腦弓形蟲病。

圖1 患者FFA 檢查結(jié)果

治療方案：予患者口服甲氧芐啶磺胺甲惡唑（天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020938，規(guī)格：0.48 g/片）2 片，2 次/次，克林霉素（廣州一品紅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030434，規(guī)格：75 mg/片）300 mg，4 次/d，潑尼松（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020636，規(guī)格：5 mg/片）初始劑量1 mg/kg（患者體重60 kg，起始量為60 mg），每周減量，按計劃用服6 周。1 周后，右眼病灶范圍擴(kuò)大，視力不變。給予克林霉素（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020152，規(guī)格：4 ml∶0.3 g）和地塞米松（鄭州羚銳制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020330，規(guī)格：1 ml∶5 mg）玻璃體腔內(nèi)注射，共4次，第1、2、4、5 周各1 次。口服藥物按計劃停用。最后一次注射1 周后，視力仍為指數(shù)20 cm。FFA 檢查發(fā)現(xiàn)感染病灶已控制，但出現(xiàn)視網(wǎng)膜前膜，見圖2，腦MRI 提示小腦多個斑片狀、不清晰區(qū)域縮小。注射8 周后，但視網(wǎng)膜病變有活動性傾向，視力下降為手動眼前。復(fù)查FFA 顯示：右眼黃斑部TR的典型高熒光，見圖3。腦MRI 提示小腦病灶大小同隨訪1周時。重新口服抗生素和強(qiáng)的松，根據(jù)患者病情變化，待炎癥控制后，必要時行玻璃體切除術(shù)。2020 年6 月電話隨訪，患者已于中山眼科醫(yī)院行玻璃體切除術(shù)，右視力為指數(shù)20 cm，患者未回院復(fù)查。

圖2 治療后FFA 檢查結(jié)果

圖3 隨訪復(fù)查FFA 檢查結(jié)果

2 討論

弓形蟲病是由弓形蟲（T.gondii）引起的一種常見寄生蟲病，在世界各國廣泛存在。人類感染弓形蟲可獲得先天或后天性弓形蟲感染，而弓形蟲感染包括有癥狀感染和無癥狀感染，其中眼部弓形蟲病會導(dǎo)致失明[8]。弓形體眼病有“典型”和“非典型”病變。典型表現(xiàn)為活動性局灶性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、玻璃體炎癥、衛(wèi)星病變和局灶性或廣泛性血管炎。非典型病變包括多灶性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、玻璃體炎癥、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜瘢痕及雙側(cè)病變、視神經(jīng)炎、無視網(wǎng)膜炎的脈絡(luò)膜炎、出血性血管炎、漿液性視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜新生血管[9]。TR的并發(fā)癥包括孔源性視網(wǎng)膜脫離、滲出性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜血管阻塞、視網(wǎng)膜下新生血管、視網(wǎng)膜前膜形成和黃斑水腫[10]。一旦感染灶波及黃斑拱環(huán)區(qū)及視神經(jīng)或者伴有并發(fā)癥（玻璃體混濁、視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜脫離等），即有可能導(dǎo)致視力永久性損害[11]。由于血清學(xué)診斷存在一定的局限性，慢性感染患者的抗體滴度與一般人群相似，因此不能根據(jù)血清抗弓形蟲IgG 抗體陽性診斷TR[12]。房水抗體、血清抗體和GWC 可用于TR的診斷[3]。治療方面：抗生素和皮質(zhì)類固醇在治療弓形蟲病具有重要作用[13]；另外常見的抗菌藥物包括乙胺嘧啶、甲氧芐啶磺胺甲惡唑、阿奇霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、甲氧芐啶及螺旋霉素等[14，15]，其中兩種藥物的組合連用是典型的治療方案[16]?？诜股乜梢越档蚑R 復(fù)發(fā)的風(fēng)險，類固醇藥物通常用于減少眼內(nèi)感染引起的急性癥狀的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度[17，18]。玻璃體腔注射克林霉素聯(lián)合地塞米松治療活動性TR 與常規(guī)口服治療一樣有效，但更安全、方便[19]。研究報道[7]，行玻璃體腔注射克林霉素和地塞米松治療的TR 患者的眼部功能和解剖肌均有改善。另外，玻璃體切除術(shù)可以處理TR的大部分并發(fā)癥。本研究病例為56 歲男性，其黃斑部有一活躍的局灶性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎病灶，在玻璃體腔注射克林霉素和地塞米松的同時，口服抗生素加口服潑尼松龍治療。隨訪1 周，炎癥得到控制，小腦病變明顯縮小。隨訪8 周，TR 復(fù)發(fā)，小腦病變與隨訪1 周相同，后患者轉(zhuǎn)院行玻璃體切除術(shù)。在眼弓形體病的個體化治療策略制定中，應(yīng)根據(jù)患者的免疫狀態(tài)、病變部位及嚴(yán)重程度、對口服治療的不耐受或禁忌證等具體情況考慮，主要目的是控制病變，減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。同時，OCT、FFA、GWC 對TR的診斷有一定的參考價值[20，21]。

綜上所述，TR 可導(dǎo)致永久性視力損害。眼內(nèi)治療與口服抗菌藥物治療相結(jié)合有助于TR的消退，改善患者的解剖結(jié)構(gòu)和功能。