代順心 ，彭德忠 ，任奎羽 ，姜建振 ，文登鵬

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院康復(fù)中心，成都 610015）

原發(fā)性肌張力障礙是一種不明病因，以不自主、持續(xù)性的肌肉收縮或姿勢異常為表現(xiàn)的綜合征[1]。西醫(yī)治療以對癥處理為主，但多因服藥后不良反應(yīng)大而停藥。彭德忠教授基于調(diào)神導(dǎo)氣原則，兼以行氣活血、疏肝柔筋，采用針刺結(jié)合束悗法治療此病1例取得顯著療效，筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 典型病案

患者女性，47歲，2019年3月25日初診。主訴：右肩不自主抬高2年，加重半年。現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)右肩不自主上抬，發(fā)作性左側(cè)軀體向右側(cè)牽拉，伴行走不穩(wěn)，無跌倒發(fā)作史。于四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，查外周血常規(guī)、腦脊液相關(guān)檢查及全外顯子組基因等未見異常。頭部血管核磁共振成像（MRI）示：缺血灶（待查），右側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段小動脈瘤待排查。頸、腰椎MRI示：頸（C）4～5、C5～6、腰（L）4～5椎間盤輕微膨出，確診為原發(fā)性肌張力障礙，曾口服鹽酸苯海索片、氯硝西泮片、巴氯芬片（具體不詳）控制病情。半年前右肩不自主抬高，左側(cè)軀體向右側(cè)牽拉感發(fā)作性加重，每周10～14次，伴行走不穩(wěn)，失眠焦慮，未發(fā)作時(shí)姿勢異常幅度較小，自覺左側(cè)軀體肌肉持續(xù)緊繃牽拉感，服用抗帕金森等藥物治療自覺不良反應(yīng)大，停藥后反復(fù)發(fā)作，遂至彭德忠教授門診就診。刻下癥：右肩發(fā)作性不自主上抬，左側(cè)肢體以脊柱為軸向右側(cè)輕度牽拉，伴行走不穩(wěn)，焦慮胸悶，小便量少，腹脹便秘，納差失眠，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)弦澀。查體：神清，消瘦，跛行步態(tài)，行走時(shí)右肩上抬，左肩下斜，左側(cè)骨盆上抬。四肢肌力Ⅴ級。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肌張力障礙。中醫(yī)診斷：痙證（氣機(jī)內(nèi)郁，竅阻神蒙，筋失濡養(yǎng)型）。治則：前3個月以調(diào)神通竅，行氣活血為主。取穴：頭部取百會、神庭、本神，肩頸部取“項(xiàng)七針”[2]（風(fēng)府、天柱、風(fēng)池、完骨）、大椎、肩井，胸腹部取膻中、天樞、關(guān)元、帶脈，腰背部取肝俞、筋縮、環(huán)跳，四肢配伍太沖、太溪、三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、神門、陽陵泉、大筋[彭德忠教授經(jīng)驗(yàn)穴，位于內(nèi)踝尖上3寸（同身寸），平三陰交足后跟腱正中，見圖1]。3個月后以安神養(yǎng)肝柔筋為主，取穴：百會、神庭、神門、風(fēng)池、大椎、天樞、氣海、關(guān)元、肝俞、脾俞、陽陵泉、太溪、三陰交、足三里、大筋。

圖1 大筋穴位解剖示意圖

2 方法操作

百會、神庭、本神、膻中選用0.3 mm×25 mm的針灸針，足三里選0.3 mm×50 mm針灸針，環(huán)跳、陽陵泉選0.3mm×75mm針灸針，余穴皆用0.3mm×40mm針灸針。1）患者仰臥位，局部皮膚消毒，百會、神庭、本神，針尖向枕后與皮膚成30°角斜刺5～12 mm。天樞、氣海、關(guān)元、帶脈，直刺破皮后緩慢進(jìn)針至針下有阻礙感為止。針刺陽陵泉時(shí)，針尖向陰陵泉緩慢透刺40～60 mm，平補(bǔ)平瀉。足三里直刺25～30 mm得氣后，取1.5 cm長的艾柱予雙側(cè)足三里溫針灸。膻中針尖向上平刺5～10 mm，平補(bǔ)平瀉。神門、太沖、內(nèi)關(guān)常規(guī)直刺10～30 mm，平補(bǔ)平瀉。留針25 min后，百會繼續(xù)留針，余針皆取出。2）患者俯臥位，肩井，針尖向肩峰方向成15°角斜刺15～25 mm。肝俞、脾俞、筋縮，針尖向脊柱與皮膚成45°角斜刺10～25 mm，酸脹得氣即可。環(huán)跳，針尖向前陰直刺50～65 mm，行提插手法，以沿大腿后側(cè)有放電感傳導(dǎo)為宜。太溪，針尖向水泉穴與皮膚成30°角斜刺15～20 mm至有麻脹感。余穴皆常規(guī)直刺10～30 mm，平補(bǔ)平瀉。留針30 min。3）束悗法：針刺后囑患者仰臥位，術(shù)者一手拇指放于患者左側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)，觸及股動脈搏動最明顯處逐漸按壓，另一手可輔助掌壓于拇指，同時(shí)施加壓力至患者自覺肢體遠(yuǎn)端有麻木發(fā)涼感，時(shí)間約30 s，然后緩慢松開拇指，使患者自覺熱流自大腿近端向遠(yuǎn)端沖擊的舒暢感，后輕拍大腿內(nèi)側(cè)，右側(cè)操作同上，每周2次，操作間隔為1～3 d。針灸隔1～2 d 1次，6次 1個療程。3個療程后右肩不自主抬高發(fā)作頻次降低，左側(cè)牽扯感減弱。6個療程后以左脅下牽扯感為主，行走基本平穩(wěn)。8個療程后，右肩不自主抬高每周發(fā)作4～5次，且抬高幅度降低，左側(cè)脅下牽扯感范圍縮小，為片塊狀，睡眠、飲食明顯改善，行走平穩(wěn)。12個療程后，右肩不自主抬高每周偶有1～2次，左側(cè)脅下偶有琴弦樣緊束感，飲食及睡眠已基本正常，體質(zhì)量增加6 kg。后每周針灸配合束悗法2次，隨訪半年，訴病情穩(wěn)定，極少發(fā)作。治療前后患者體態(tài)見圖2。

圖2 治療前后患者體態(tài)

3 討論

肌張力障礙是一種不自主、持續(xù)性的肌肉收縮或姿勢異常的綜合征，按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩型，各年齡均可發(fā)病。原發(fā)性不明病因，少數(shù)有家族史，系常染色體遺傳，其病理生理較復(fù)雜，尚未完全了解，但其與基底神經(jīng)節(jié)和丘腦的中樞運(yùn)動處理異常有關(guān)[1，3]，診斷需結(jié)合病史、體征及影像學(xué)排除他因。治療常采用口服藥物聯(lián)合局部注射A型肉毒素，但多有不良反應(yīng)及并發(fā)癥。本病未找到明確病因，既有扭轉(zhuǎn)、痙攣持續(xù)性姿勢異常，也有發(fā)作性運(yùn)動障礙的特點(diǎn)，故歸屬原發(fā)性肌張力障礙。其運(yùn)動模式較固定，速度慢，肌電圖無異常，可與舞蹈癥、僵人綜合征鑒別[1]。

原發(fā)性肌張力障礙屬于中醫(yī)“痙證”范疇，患者情志不暢，氣機(jī)內(nèi)郁，久之濁氣不降，蒙閉神竅，致神機(jī)失調(diào)，心神失養(yǎng)，氣行則血行，氣郁血滯，經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，故肌筋緊繃不柔和。

人體的氣機(jī)樞轉(zhuǎn)及升降出入都需要神的參與，《素問·本病論》云：“即一切邪犯者，皆是神失守位故也。此謂得守者生，失守者死，得神者昌，失神者亡?！鄙袷侨梭w生命活動的關(guān)鍵?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！北砻髁松?、氣、筋的依存關(guān)系?！鹅`樞·中九針十二原》言：“小針之要，易陳難入。粗守形，上守神。”針刺之要在于守神，如此方能氣至而有效。彭德忠教授認(rèn)為治病以調(diào)神導(dǎo)氣為大法，再隨癥治之，故本病治以調(diào)神通竅，行氣活血，養(yǎng)肝柔筋。原發(fā)性肌張力障礙屬于慢性發(fā)病，其病程長，呈間歇性發(fā)作。久病則神機(jī)失調(diào)，氣血多瘀，基于辨證原則，故前3個月以調(diào)神通竅，行氣活血為主。腦為元神之府，頭為諸陽之會，故取頭部百會、神庭、本神，肩頸部取“項(xiàng)七針”以樞轉(zhuǎn)肩頸氣血，改善腦部供血，同時(shí)配合胸腹部取膻中、天樞等調(diào)暢氣機(jī)，腰背、四肢部環(huán)跳、太沖、足三里等行氣活血，整體以上焦為主，中下焦腧穴為輔，共奏調(diào)神活血之功。患者治療3個月后，行走基本平穩(wěn)，發(fā)作次數(shù)減少，此時(shí)氣血已行，神機(jī)能用，故取百會、神庭、神門、氣海、關(guān)元、肝俞、三陰交、足三里、大筋等穴，以安神養(yǎng)肝柔筋治法為主。

百會久留針，統(tǒng)諸陽氣，調(diào)神之用，配神庭、本神可調(diào)氣安神，通竅醒腦。“項(xiàng)七針”配伍大椎、肩井行氣活血，舒筋通絡(luò)，可改善頭頸血液循環(huán)，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)[2]，百會與“項(xiàng)七針”配合加強(qiáng)了頸椎、腦部的氣血循環(huán)，針對性地調(diào)理中樞神經(jīng)、醒腦開竅，切中肌張力障礙中樞神經(jīng)處理異常的病機(jī)。天樞、氣海、關(guān)元配伍足三里溫針灸可滋補(bǔ)中氣，樞轉(zhuǎn)氣機(jī)。膻中、內(nèi)關(guān)配神門、太沖可養(yǎng)心安神，疏肝調(diào)氣。帶脈能調(diào)攝諸經(jīng)，平調(diào)氣血。肝俞、脾俞、筋縮配伍三陰交可養(yǎng)肝濡筋，補(bǔ)太溪以滋水涵木。陽陵泉向陰陵泉透刺，可交通陰陽，從陽引陰，升清降濁，又為八會穴之筋會，可行氣血，解筋痙?！白诮钪魇抢P(guān)節(jié)也”，大筋隸屬宗筋，取之“以筋治筋”，從大筋的取穴解剖可知，此處的跟腱較厚，是肌肉和跟腱的銜接點(diǎn)，承載小腿及足跟運(yùn)動屈伸之力，大筋可以樞轉(zhuǎn)小腿至腳踝之間的筋肉痙攣，配伍環(huán)跳可舒筋解痙，活血行氣。束悗法，亦稱“沃法”，取其肥沃、充盛之義，源于《靈樞·百病始生》“其著于伏沖之脈者，揣之應(yīng)手而動，發(fā)手則熱氣下于兩股，如湯沃之狀”，沃即灌溉之意，沖為血海，使氣血短暫會聚，待“發(fā)手時(shí)”氣血下行而發(fā)熱，作用于沖脈，可通調(diào)下肢的氣血，濡養(yǎng)經(jīng)筋，改善血液循環(huán)[4]?，F(xiàn)代研究表明束悗法能夠治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，治療部位為腹股溝，有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴走行，可改善血液、淋巴循環(huán)回流，此處用于筋經(jīng)失養(yǎng)性痙證，能夠緩解筋肉之間的壓力，幫助神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)[5-7]。諸穴相配，神機(jī)得用，氣血以行，共奏安神醒腦、調(diào)氣活血、疏肝柔筋之效，諸癥得愈。