燕春裕，陳會(huì)君

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)二科，哈爾濱 150001）

室性早搏（VPB），也稱(chēng)室性期前收縮，為臨床中心律失常的一種常見(jiàn)類(lèi)型，即使是在健康且低風(fēng)險(xiǎn)的人群中也會(huì)有較高的發(fā)病率[1]。罹患冠心病、高血壓病、心肌病等的患者易發(fā)生VPB；手術(shù)、麻醉、缺血、缺氧均可引發(fā)VPB；洋地黃、奎尼丁等藥物中毒可誘發(fā)VPB；吸煙、飲酒等亦能誘發(fā)VPB[2]。目前臨床主要采用美西律、普羅帕酮、維拉帕米、利多卡因等抗心律失常藥物治療[3]，雖然這些藥物可以較好地控制VPB，但其不良反應(yīng)較大，部分藥物還會(huì)導(dǎo)致心率減慢，對(duì)心肌傳導(dǎo)能力也有抑制作用。中醫(yī)藥在治療該病方面相對(duì)于西藥而言具有療效明顯、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。導(dǎo)師陳會(huì)君教授在多年的臨床工作中，運(yùn)用加味黃連溫膽湯治療痰火擾心型VPB效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年12月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)二科門(mén)診及住院部且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 樣本量計(jì)算 根據(jù)前期陳教授運(yùn)用加味黃連溫膽湯經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)評(píng)估，并按照統(tǒng)計(jì)學(xué)中兩組率比較的差異性檢驗(yàn)樣本量的計(jì)算方式計(jì)算出本試驗(yàn)治療組和對(duì)照組的有效率分別為67.0%和51.5%，每組所需最小樣本量為36例，按照10%樣本脫落率計(jì)算，兩組共需納入病例80例，每組40例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中VPB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中心悸病痰火擾心型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。1）主癥：自覺(jué)心中悸動(dòng)，胸悶，乏力，氣短。2）次癥：煩躁易怒，頭暈，失眠。舌質(zhì)紅或黯，苔黃膩，脈結(jié)代。凡具備主癥和其他兩項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈情況，通過(guò)對(duì)病情整體分析，仔細(xì)辨認(rèn)篩選，診斷為痰火擾心證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合VPB的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，VPB嚴(yán)重程度分級(jí)（Lown分級(jí)）在1～2級(jí)。2）符合中醫(yī)心悸病辨證為痰火擾心型。3）年齡大于18歲且小于70歲者，男女均可。4）未服用或已停止服用抗心律失常藥物至少兩周以上。5）簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）急性重癥冠心病如急性心肌梗死、心功能Ⅲ級(jí)以上的嚴(yán)重心力衰竭。2）心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯或有長(zhǎng)間歇的患者。3）孕婦及哺乳期婦女。4）肝臟、腎臟等多臟器損傷或嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病患者。5）對(duì)本次研究所用中藥產(chǎn)生不良反應(yīng)或無(wú)法耐受者。6）具有精神疾患或不愿配合者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 給予琥珀酸美托洛爾緩釋片口服（阿斯利康制藥有限公司，J20100098，47.5 mg/片），每次1片，每日1次。

1.6.2 治療組 采取中西醫(yī)結(jié)合治療，即在口服琥珀酸美托洛爾緩釋片同時(shí)予加味黃連溫膽湯治療，藥物組成包括：黃連15 g，半夏15 g，竹茹10 g，陳皮15 g，枳實(shí) 15 g，茯苓 20 g，龍骨 20 g，牡蠣 20 g，甘草10 g，根據(jù)臨床中患者具體表現(xiàn)不同，辨證加減藥物。每劑煎取300 mL，分兩次口服，每次150 mL。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察用藥前后VPB次數(shù)、治療后Lown分級(jí)有效率、治療后總有效率、治療后中醫(yī)癥狀積分有效率、用藥后發(fā)生嘔吐等不良反應(yīng)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 24 h動(dòng)態(tài)心電圖 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部發(fā)布的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[6]擬定，顯效：VPB次數(shù)較治療前減少≥90%；有效：VPB次數(shù)較治療前減少50%～90%；無(wú)效：VPB次數(shù)較治療前減少＜50%。

1.8.2 臨床癥狀改善情況判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀消失或明顯減輕；有效：癥狀減輕；無(wú)效；癥狀未見(jiàn)減輕或加重。

1.8.3 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]擬定，評(píng)分內(nèi)容包括心悸、胸悶、氣短、乏力、煩躁、失眠，其中心悸、胸悶、氣短、乏力按病情輕重分為2、4、6分，煩躁、失眠按病情輕重分為1、2、3分，得分越高表示病情越重。判定標(biāo)準(zhǔn)分為：1）臨床控制，積分減少90%以上。2）顯效，積分減少70%～90%。3）有效，積分減少30%～69%。4）無(wú)效，積分減少小于30%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VPB次數(shù)比較 治療前，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，與對(duì)照組比較，治療組患者VPB次數(shù)降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VPB次數(shù)比較（±s） 次

表2 兩組患者VPB次數(shù)比較（±s） 次

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 40 2 078.61±1 264.78 945.26±887.63治療組 40 2 080.37±1 211.58 521.49±488.56*

2.2 臨床癥狀改善情況比較 治療組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床癥狀改善情況比較 例

2.3 兩組患者中醫(yī)癥狀積分療效比較 治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者中醫(yī)癥狀積分療效比較 例

2.4 兩組患者Lown分級(jí)有效率比較治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療后Lown分級(jí)有效率比較 例

2.5 不良反應(yīng)總發(fā)生率比較 治療后兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較 例

3 討論

VPB是心律失常疾病中較為常見(jiàn)的一種，該病的治療方式包括改變生活方式、口服藥物及經(jīng)導(dǎo)管射頻消融[8-9]。臨床中，抗心律失常藥物易導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、心力衰竭和房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。雖然射頻消融術(shù)在臨床上的成功率較高，但其對(duì)適應(yīng)癥的限定比較嚴(yán)格，并且在對(duì)一些特殊起源部位的VPB行消融術(shù)還存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床應(yīng)用時(shí)存在一些局限性。中醫(yī)藥在治療VPB方面注重辨證用藥，無(wú)明顯不良反應(yīng)，療效較好。

中醫(yī)將VPB歸為“心悸”范疇，其病因常與先天稟賦不足、飲食勞倦、情志刺激、外邪入侵等因素有關(guān)，病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，虛者為臟腑氣血陰陽(yáng)不足，心不得養(yǎng)；實(shí)者為痰飲、痰火、瘀血阻滯心脈，心神被擾所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛?！薄皬?fù)感于邪，內(nèi)舍于心?！痹煺鸷嘣凇兜は姆ā分性菩募庐?dāng)“責(zé)之虛與痰”?！稘?jì)生方·驚悸論治》提出：“驚悸者，心虛膽怯之所致也?！遍L(zhǎng)期思慮不遂，心之陰血虧虛，心失所養(yǎng)而生心悸?，F(xiàn)如今，隨著人們的工作壓力增加，社會(huì)關(guān)系愈加緊張，睡眠嚴(yán)重不足，常易導(dǎo)致情志抑郁不舒，日久郁而化火。加之人們?nèi)鄙龠\(yùn)動(dòng)鍛煉，嗜食肥甘厚味、煎炸辛辣之品等，損傷脾胃運(yùn)化功能，使得痰濁內(nèi)生，痰濕日久瘀而化熱，痰熱互結(jié)于心，致使心神不安而致心悸。臨床中，痰火擾心型心悸較為常見(jiàn)。

加味黃連溫膽湯是在《六因條辨》中黃連溫膽湯的基礎(chǔ)上加入龍骨、牡蠣兩味藥物，全方治以清熱化痰、和胃利膽、寧心安神，方中黃連清熱燥濕，瀉火解毒，半夏燥濕化痰，散結(jié)除痞，兩者配伍，清熱化痰之力更勝，同為君藥；竹茹清熱化痰，與半夏配伍可治療痰火內(nèi)擾之胸悶、心煩等癥，枳實(shí)破氣除痞，治療痰阻，陳皮理氣化痰，3味藥物共為臣藥；再加上佐藥茯苓健脾利水，寧心安神，甘草調(diào)和諸藥。此外，本次研究還配伍龍骨、牡蠣，兩者相須為用，具有鎮(zhèn)心安神的功效。

現(xiàn)代藥理研究顯示，黃連的主要成分是小檗堿（即黃連素），實(shí)驗(yàn)研究表明該成分可以治療由氯化鈣、腎上腺素等引起的室性心律失常，量效關(guān)系顯著[11]。還有研究表明，黃連素可以延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位和有效不應(yīng)期，消除折返性心律失常，同時(shí)還能夠?qū)沽u自由基，防止過(guò)多鈣離子（Ca2+）引發(fā)的遲后除極，消除遲后除極引發(fā)的心律失常[12]。半夏具有抗心律失常、降壓及鎮(zhèn)咳止吐等功效，臨床多用于治療心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等疾病[13]。枳實(shí)具有升高血壓、增加心輸出量、提高外周阻力及收縮血管等作用[14]。陳皮可以調(diào)節(jié)血壓、血脂和血管壁，從而減輕引發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素。甘草含有甘草次酸鈉，可以有效對(duì)抗由氯仿引起的小鼠心室顫動(dòng)以及由氯化鈣誘發(fā)的大鼠室性心律失常，并且還能抑制交感神經(jīng)和心臟β受體[15]。

綜上所述，加味黃連溫膽湯不僅可以減少VPB次數(shù)，還可以有效改善患者的臨床癥狀和中醫(yī)癥狀積分，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生次數(shù)，為臨床治療痰火擾心型VPB提供新思路，值得臨床推廣。