莊麗麗，殷占君，蔡展飛

（天津市寧河區(qū)醫(yī)院麻醉科，天津 301500）

老年患者機體各器官功能均處于衰退階段，機體耐受力較差[1]，不同麻醉方式對其術(shù)后精神狀態(tài)和認(rèn)知功能均有一定影響[2]。為了降低老年骨科手術(shù)患者手術(shù)風(fēng)險，減小術(shù)后認(rèn)知功能和精神狀態(tài)的影響，科學(xué)合理的麻醉是關(guān)鍵[3]。臨床常規(guī)采用全身麻醉，但麻醉起效慢，術(shù)后容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。椎管內(nèi)麻醉，注入蛛網(wǎng)膜下腔則為腰麻，若注入硬脊膜外腔則為硬膜外麻醉[4，5]。本研究結(jié)合2019 年8月-2020 年8 月我院收治的92例老年骨科手術(shù)患者臨床資料，比較全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后精神狀態(tài)及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2020 年8 月天津市寧河區(qū)醫(yī)院收治的92例老年骨科手術(shù)患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各46例。對照組男性26例，女性20例；年齡58～79歲，平均年齡（64.91±4.78）歲。觀察組男性24例，女性22例；年齡59～76 歲，平均年齡（64.21±5.02）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行骨科手術(shù)；②無手術(shù)禁忌證[6]，術(shù)前精神、認(rèn)知功能正常；③隨訪資料完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②合并明顯呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾??；③存在嚴(yán)重視力、聽力障礙，無法配合完成認(rèn)知功能檢測及精神狀態(tài)檢測者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用全身麻醉：常規(guī)建立靜脈通道，進行心電監(jiān)護，吸氧。采用咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 ml∶50 mg）0.05 mg/kg，舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 ml∶100 μg）0.4 μg/kg、注射用順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.15 mg/kg、丙泊酚注射液（Corden Pharma S.P.A，進口藥品注冊證號H20171275，規(guī)格：50 ml∶500 mg）2 mg/kg 進行全身麻醉。誘導(dǎo)后氣管插管，進行呼吸機機械通氣。術(shù)中靶控輸注丙泊酚5 ng/ml，瑞芬太尼5 ng/ml，具體依據(jù)術(shù)中需要調(diào)整，確保合適麻醉深度。

1.3.2 觀察組 采用椎管內(nèi)麻醉：側(cè)臥位，屈膝，低頭，暴露腰椎，于左側(cè)位L3～4間隙穿刺硬膜外腔，25G 腰穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔，注射1.5 ml的0.5%羅哌卡因（AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號H200140763，規(guī)格：10 ml∶100 mg），同時硬膜外向頭側(cè)置管3 cm 留管，并依據(jù)麻醉平面追加0.5%羅哌卡因。術(shù)后兩組均采用微量止痛泵。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組血壓、心率、手術(shù)指標(biāo)（拔管時間、蘇醒時間、語言恢復(fù)時間）、麻醉起效時間、MMSE評分、MoCA評分、不同時間點（術(shù)后3、6 h）認(rèn)知障礙發(fā)生率以及不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、頭暈）發(fā)生情況。MMSE評分[7，8]：采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE），總分30 分，≥27 分為正常，＜26 分為存在認(rèn)知功能障礙，評分越低表明患者認(rèn)知功能和精神狀態(tài)越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后心率、血壓比較 兩組收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后心率、血壓比較（）

表1 兩組術(shù)后心率、血壓比較（）

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)和麻醉起效時間比較 觀察組拔管、蘇醒、語言恢復(fù)以及麻醉起效時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)和麻醉起效時間比較（，min）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)和麻醉起效時間比較（，min）

2.3 兩組MMSE評分、MoCA評分比較 觀察組MMSE評分、MoCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MMSE評分、MoCA評分比較（，分）

表3 兩組MMSE評分、MoCA評分比較（，分）

2.4 兩組認(rèn)知障礙發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后3、6 h認(rèn)知障礙發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組認(rèn)知障礙發(fā)生情況比較[n（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙是臨床常見并發(fā)癥，其病因尚未完全清楚，是多種因素共同導(dǎo)致的結(jié)果[9，10]。隨著麻醉技術(shù)、監(jiān)護儀器和手術(shù)操作的發(fā)展，手術(shù)安全性不斷提高，但老年骨科術(shù)后精神狀態(tài)差、認(rèn)識功能障礙仍有發(fā)生，其是臨床迫切需要解決的問題之一[11]。麻醉是藥物通過阻斷神經(jīng)元傳導(dǎo)功能而實現(xiàn)手術(shù)麻醉需求[12]。全身麻醉屬于全身用藥，應(yīng)用時程增強，但長時間處于抑制狀態(tài)可能影響患者認(rèn)知功能與神經(jīng)元間的突出可塑性，進而影響信號傳遞，進一步增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[13]。而椎管內(nèi)麻醉使用麻醉藥物劑量小，且屬于局部麻醉，整個作用時間短，從理論上可預(yù)防認(rèn)知功能障礙發(fā)生，但具體對認(rèn)知功能障礙、精神狀態(tài)的影響有待臨床進一步研究證實[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對患者心率和血壓無明顯影響，應(yīng)激反應(yīng)基本一致，均可為手術(shù)的順利進行奠定基礎(chǔ)。觀察組拔管、蘇醒、語言恢復(fù)以及麻醉起效時間均短于對照組（P＜0.05），提示椎管內(nèi)麻醉在老年骨科手術(shù)患者中麻醉起效快，術(shù)后蘇醒和語言恢復(fù)時間短，因此對神經(jīng)功能影響時間短，可減小對神經(jīng)功能的影響。同時觀察組術(shù)后MMSE評分、MoCA評分均高于對照組（P＜0.05），提示椎管麻醉對患者術(shù)后精神狀態(tài)和認(rèn)知功能影響較小，該結(jié)論與毛英麗等[15]研究結(jié)果基本一致，分析認(rèn)為可能是椎管麻醉用量小，且可快速實現(xiàn)區(qū)域麻醉，對全身刺激較小，避免了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接抑制，從而可減輕對認(rèn)知功能和精神狀態(tài)的影響。此外，本研究中觀察組術(shù)后3、6 h 認(rèn)知障礙發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示椎管內(nèi)麻醉可預(yù)防認(rèn)知功能障礙，降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示椎管內(nèi)麻醉不良反應(yīng)少，麻醉安全性高，具有良好的麻醉耐受性。

綜上所述，與全身麻醉比較，椎管內(nèi)麻醉起效較快，患者蘇醒和語言恢復(fù)時間短，對精神狀態(tài)影響較小，可降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，且臨床不良反應(yīng)少。