徐海燕，潘景潤，宮希軍，王龍勝

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，安徽 合肥 230031）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺最常見的惡性腫瘤[1]，約占甲狀腺惡性病變的79%～94%[2]。生長緩慢，惡性程度較低，具有一定惰性生物學(xué)行為，預(yù)后較好，但30%～90%的甲狀腺乳頭狀癌在確診時(shí)已伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)率增高和生存率降低的危險(xiǎn)因素[4]，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對患者預(yù)后至關(guān)重要。甲狀腺乳頭狀癌的影像表現(xiàn)多樣且常合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫[5]，給診斷帶來一定困難。本研究分析了261例經(jīng)病理確診的甲狀腺乳頭狀癌的影像表現(xiàn)、甲狀腺球蛋白及其抗體水平，旨在為綜合判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，提高甲狀腺癌檢出率、預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月-2020 年12 月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行頸部甲狀腺CT 平掃及增強(qiáng)檢查的患者261例。其中男66例，年齡23～71歲，平均年齡（45.00±12.94）歲；女195例，年齡18～73 歲，平均年齡（46.22±11.82）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，患者及其家屬對檢查清楚明白并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有完整臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查（T 系列五項(xiàng)）；②意識清晰能夠配合檢查；③經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且行瘤體同側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病患者；②合并其他惡性腫瘤患者；③對造影劑過敏者；④頸部曾行消融術(shù)或外科手術(shù)或放化療患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者詳細(xì)影像資料，包括CT增強(qiáng)征象（是否含鈣化，增強(qiáng)后邊緣是否變模糊，甲狀腺邊緣是否中斷）、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）及甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）值。

1.2.2 CT 檢查 采用美國GE Hispeed Dual 64 排128 層螺旋CT 掃描儀，患者仰臥位，掃描范圍為口咽部至鎖骨上緣水平，雙手下垂放置于身體兩側(cè)，雙側(cè)肩膀盡量下壓，頭微后仰，掃描過程中囑患者平靜呼吸，克制吞咽及咳嗽等動(dòng)作。掃描參數(shù)管電壓120 kV，管電流300 mA，掃描層厚3.75 mm，造影劑采用碘佛醇（300 mgI/ml），劑量1.5 ml/kg，通過高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，流率2.5 ml/s，注射后30、60 s雙期掃描，并對各期橫斷位圖像的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行1 mm 重建，重建間隔1 mm。由2 名主治及以上職稱放射科診斷醫(yī)師閱片。

1.2.3 病理檢查 采用送檢甲狀腺腫瘤組織及清掃的淋巴結(jié)組織均經(jīng)福爾馬林固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片、HE 染色、光鏡觀察組織切片后明確診斷。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分析甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)是否含有鈣化，增強(qiáng)后病灶邊緣是否變模糊，甲狀腺輪廓是否中斷，比較各CT 征象與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間的相關(guān)性。各征象的判斷參考以下標(biāo)準(zhǔn)：①病灶形態(tài)，病灶內(nèi)是否含有鈣化，按鈣化形態(tài)分[5]，直徑≤3 mm為細(xì)小鈣化，直徑＞3 mm 為粗大鈣化；②增強(qiáng)后病灶邊緣清晰程度，與平掃對比是否變模糊；③觀察病灶周圍甲狀腺輪廓邊緣是否中斷，定義為瘤體不同程度觸及甲狀腺邊緣，CT 平掃及增強(qiáng)時(shí)正常高密度的甲狀腺邊緣局部缺損，甲狀腺邊緣連線的中斷；④術(shù)前血清中TG 及TGAb 水平，陽性標(biāo)準(zhǔn)為：TGAb＞115 IU/ml，TG＞78.00 ng/ml；⑤收集術(shù)后病理中淋巴結(jié)清掃結(jié)果，分析是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。計(jì)算CT 增強(qiáng)征象、TG、TGAb 對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性預(yù)測的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。靈敏度=真陽性（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 影像征象及病理結(jié)果 本研究261例甲狀腺乳頭狀癌病灶中，含有鈣化的占42.15%（110/261），其中含細(xì)小鈣化的占75.45%（83/110），見圖1A；含粗大鈣化的占24.55%（27/110），見圖1B；增強(qiáng)后病灶邊緣變模糊占90.81%（237/261），見圖1C～圖1D；甲狀腺輪廓中斷的占54.41%（142/261），見圖1E～圖1F；TG 陽性的占12.64%（33/261），TGAb 陽性的占21.07%（55/261）；術(shù)后淋巴結(jié)清掃中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占60.54%（158/261），見圖1G～圖1H。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌CT 征象及病理表現(xiàn)

2.2 甲狀腺頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與各CT 征象及TG、TGAb 比較術(shù)后淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與是否含有鈣化、增強(qiáng)后邊緣是否變模糊、TGAb 是否陽性的組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與甲狀腺邊緣是否中斷及TG 是否陽性的組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 甲狀腺頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與各CT 征象及TG、TGAb 比較（n）

2.3 診斷效能 根據(jù)數(shù)據(jù)分析CT 增強(qiáng)征象、TG、TGAb 對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，計(jì)算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值見表2、表3，單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素中，增強(qiáng)后病灶邊緣變模糊的敏感度最高，TG 陽性的特異度最高。

表2 CT 增強(qiáng)征象、TG、TGAb 對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果

表3 CT 增強(qiáng)征象、TG、TGAb 對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能（%）

3 討論

3.1 甲狀腺乳頭狀癌CT 表現(xiàn)及病理基礎(chǔ) PTC 屬于內(nèi)分泌性癌，各年齡階段均可發(fā)病，本研究中患者年齡跨度較大，為18～73 歲；本研究中女性患者198例，占75.86%（198/261），女性患者發(fā)病率明顯高于男性，可能與性激素水平有關(guān)[6]。甲狀腺結(jié)構(gòu)簡單、血供豐富、攝碘能力強(qiáng)，CT 增強(qiáng)能敏感的發(fā)現(xiàn)直徑1 cm 以下的結(jié)節(jié)，并能提供可靠的影像征象。PTC在CT 上主要表現(xiàn)為大小不等的低密度，多呈圓形或橢圓形，部分呈不規(guī)則形，邊界可清晰或模糊，但由于甲狀腺癌沒有完整包膜，瘤體周圍纖維成分少，病灶呈浸潤性生長，故輪廓比較模糊，平掃多表現(xiàn)為邊界不清的低密度灶[7]。部分病灶內(nèi)可見細(xì)小砂礫狀鈣化，少數(shù)可見粗大鈣化。文獻(xiàn)報(bào)道細(xì)小砂礫狀鈣化是診斷PTC的特征性表現(xiàn)之一[8-10]，本研究中42.15%的結(jié)節(jié)中出現(xiàn)鈣化，其中75.5%為細(xì)小沙礫狀鈣化。分析其原因主要由PTC的細(xì)胞學(xué)特征決定，病灶內(nèi)存在的大量乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭狀結(jié)構(gòu)中常有砂礫體形成，因此在病灶中多有鈣化，且以微鈣化為主[11]，與文獻(xiàn)報(bào)道的40%～50%的乳頭狀癌中含有沙礫體[12]大致相符。PTC 增強(qiáng)后大多數(shù)病灶邊緣較平掃時(shí)顯示更模糊，本組病例中占90.81%。分析原因主要是由于腫瘤生長不均以及腫瘤穿破包膜向周圍組織浸潤破壞所致[13]。甲狀腺輪廓邊緣中斷主要表現(xiàn)為瘤體不同程度觸及甲狀腺邊緣，CT 平掃時(shí)正常高密度的甲狀腺邊緣局部缺損，增強(qiáng)后部分瘤體邊緣強(qiáng)化明顯而表現(xiàn)甲狀腺邊緣中斷征的部分或完全消失，與惡性腫瘤侵襲性有關(guān)，也可能與甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)及其血供是由外向內(nèi)的特點(diǎn)有關(guān)。

3.2 TG 及甲狀腺邊緣中斷征預(yù)測PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值 TG 是甲狀腺細(xì)胞特異的標(biāo)志，其釋放入血后可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生TGAb，是甲狀腺主要的特異性自身抗體。本研究中TG 具有較高的特異度（86.40%），表明PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)前血清中TG 水平有關(guān)。分析其原因有兩點(diǎn)，一方面腫瘤的出現(xiàn)破壞了甲狀腺組織，使TG 釋放入血，另一方面腫瘤自身可大量合成、釋放TG[14]。本研究中出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC 患者中TG 陽性率為26%，比文獻(xiàn)報(bào)道的稍低，分析其原因可能與數(shù)據(jù)選擇的差異有關(guān)，另外“鉤狀效應(yīng)”（血清TG 過高時(shí)，檢驗(yàn)結(jié)果反而明顯偏低）也可能導(dǎo)致TG 陽性率的降低[15]。本研究中出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC 有67%出現(xiàn)甲狀腺輪廓邊緣中斷，一定程度上可預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究中甲狀腺邊緣中斷具有較高的陽性預(yù)測值（74.65%），表明存在甲狀腺邊緣中斷的PTC 病灶更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)邊緣侵犯甲狀腺包膜，而甲狀腺包膜上含有豐富的淋巴網(wǎng)，故而容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[16，17]。

甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率高，雖具有一定惰性生物學(xué)行為，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，識別CT 征象有助于提高甲狀腺乳頭狀癌的診斷正確率，且結(jié)合TG水平有助于預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，進(jìn)一步為治療方式的選擇患者預(yù)后判斷提供參考。