許風(fēng)芝，張紅桃，王永明，馬利勇

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院新生兒科，寧夏 銀川 750001；2.寧夏兒童醫(yī)院PICU，寧夏 銀川 750001；3.銀川市婦幼保健院新生兒科，寧夏 銀川 750001）

新生兒高膽紅素血癥（neonate hyperbilirubinemia）屬于新生兒常見病、多發(fā)病，治療方法包括光療、藥物治療以及換血[1-3]，但重度、極重度及危險(xiǎn)性高膽紅素血癥容易并發(fā)膽紅素腦，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)感音神經(jīng)性損失、椎體外系功能障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不全及眼球運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥，預(yù)后差[4-7]。換血治療快速降低血清膽紅素值，從而減輕或避免發(fā)生膽紅素腦病，但既往研究對(duì)換血量及副反應(yīng)報(bào)道不一致，換血量在1～3 倍均報(bào)道取得良好的效果[8-10]。本研究通過(guò)對(duì)ABO 溶血導(dǎo)致高膽紅素血癥患兒使用3∶1 重組血進(jìn)行換血治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年6 月-2020 年5 月對(duì)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院和銀川市婦幼保健院收治的81例確診為新生兒ABO 溶血病、新生兒高膽紅素血癥的足月新生兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組，每組27例。三組性別、年齡、體重、胎齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新生兒換血標(biāo)準(zhǔn)[11]；②免疫血清學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)ABO 溶血癥，且血清總膽紅素峰值＞340 μmol/L，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，達(dá)到換血指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)溶血基礎(chǔ)，考慮感染或其他原因引起的高膽紅素血癥，且血清總膽紅素峰值＞340 μmol/L，臨床觀察有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并達(dá)到換血指征的病例。本研究已通過(guò)寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬總院及銀川市婦幼保健院倫理委員會(huì)審查，研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽署同意書。

表1 三組患兒一般情況比較[n（%），]

表1 三組患兒一般情況比較[n（%），]

1.2 方法 選用O 型紅細(xì)胞懸液及新鮮AB 型血漿[12]。三組患兒換血前均給予禁食，采用外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)，開通肱動(dòng)脈用于同步抽血，經(jīng)外周開通4 路靜脈用于輸血及鎮(zhèn)靜，1 路靜脈給予咪達(dá)唑侖1～2 μg/（kg·min）鎮(zhèn)靜（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 ml∶10 mg）；1 路靜脈用于輸注血漿，其余2 路靜脈用于輸注紅細(xì)胞懸液。三組分別給予3∶1 重組血換血治療，換血量分別為單倍量、雙倍量、三倍量。A組換血量（ml）=1×體重（kg）×80 ml，B組換血量=2×體重（kg）×80 ml，C組換血量=3×體重（kg）×80 ml。換血開始速度為120 ml/h（紅細(xì)胞懸液90 ml/h，血漿30 ml/h），30 min 內(nèi)增加速度至360 ml/h（紅細(xì)胞懸液270 ml/h，血漿90 ml/h）。換血前后分別留取血常規(guī)、血生化行相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)分析。換血后給予雙面光療12 h+人免疫球蛋白1 g/kg 輸注[山西康寶生物制品股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S19994004，規(guī)格：5% 50 ml（2.5g/瓶）]，光療后停止12 h 采血檢驗(yàn)血清總膽紅素評(píng)估是否需要二次換血治療。使用德國(guó)飛利浦公司生產(chǎn)的監(jiān)護(hù)儀及一次性新生兒血壓袖帶監(jiān)測(cè)血壓及心率（監(jiān)護(hù)儀：PHILIPS IntelliVue MP5，袖帶：M1872A），通過(guò)監(jiān)護(hù)儀讀取心率及右上肢平均動(dòng)脈壓，在換血前后分別測(cè)量平均動(dòng)脈壓、心率2 次取平均值并詳細(xì)記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 比較換血前后血清總膽紅素、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、血糖、平均動(dòng)脈壓、心率、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）、血清白蛋白，分析三組患兒二次換血比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo) 應(yīng)用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料且方差齊以（）表示，三組間比較采用方差分析，同組前后比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料且方差不齊以[M（Q25，Q75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組間二次換血例數(shù)和占比兩兩比較采用確切概率法，以P＜0.017 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組換血前后各項(xiàng)血液指標(biāo)變化 與換血前比較，換血后血清總膽紅素、白細(xì)胞、血小板、血清白蛋白、血清鈉離子、平均動(dòng)脈壓下降，血糖、心率升高（P＜0.05）；換血前后血清氯離子、血清鈣離子、血清鉀離子及血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；換血后三組血清總膽紅素、白細(xì)胞、血小板、血清鈉離子、血清白蛋白、平均動(dòng)脈壓由高到低依次為A組、B組、C組，血糖和心率由高到低依次為C組、B組、A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但三組血紅蛋白、血清鉀離子、血清氯離子、血清鈣離子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患兒換血前后各項(xiàng)血液指標(biāo)、心率、平均動(dòng)脈壓比較（）

表2 三組患兒換血前后各項(xiàng)血液指標(biāo)、心率、平均動(dòng)脈壓比較（）

表2 （續(xù)）

2.2 三組患兒二次換血比例 三組患兒的二次換血例數(shù)及占比分別為10例（37.03%）、2例（7.41%）、1例（3.70%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.378，P＜0.05）；A組二次換血比例高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組、A組與B組二次換血比例分別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

新生兒高膽紅素分為重度高膽紅素血癥，血清總膽紅素峰值＞20 mg/dl（342 μmol/L）；極重度高膽紅素血癥，血清總膽紅素峰值＞25 mg/dl（427 μmol/L）；危險(xiǎn)性高膽紅素血癥，血清總膽紅素峰值＞30 mg/dl（510 μmol/L）[12]。Alkén J 等[13]報(bào)道的極重度及危險(xiǎn)性高膽紅素血癥的發(fā)生率為分別為0.5‰和0.068‰。ABO 溶血病是導(dǎo)致新生兒重度高膽紅素血癥的原因之一，重度高膽紅素血癥以上易導(dǎo)致膽紅素腦病，治療方法包括輸注人免疫球蛋白、光療及換血；但膽紅素腦病進(jìn)展快，需通過(guò)換血治療快速降低血清膽紅素值，以減少膽紅素腦病的發(fā)生。換血治療能快速降低血清膽紅素、稀釋血液中的抗體滴度從而減輕溶血，預(yù)防及減輕膽紅素腦病[11，14，15]。

研究發(fā)現(xiàn)，新生兒ABO 溶血導(dǎo)致重度高膽紅素血癥常伴有不同程度貧血，三組患兒平均HGB在117～121 g/L，通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)3∶1 重組血平均血紅蛋白約為120 g/L，與實(shí)驗(yàn)前各組血紅蛋白值接近，而2∶1 重組血平均血紅蛋白值約為110 g/L，本研究采用3∶1 重組血作行換血治療。單倍量、雙倍量、三倍量換血后均能有效降低血清總膽紅素值，降低比例分別為33.94%、51.54%、58.98%，三組患兒二次換血比例分別為37.03%、7.41%、3.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組二次換血比例高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組、A組與B組二次換血比例分別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

研究顯示[9]，使用單倍量換血也能有效降低血膽紅素值，且不良反應(yīng)較雙倍量換血少。本研究與既往研究結(jié)果不一致，考慮與研究所選的疾病構(gòu)成不同有關(guān)，此外樣本量也是影響因素之一，因此不能認(rèn)為單倍量換血優(yōu)于雙倍量。Kakkar B 等[16]使用2 倍量換血膽紅素?fù)Q出比例為46%，二次換血比例為28.6%，本研究中28%患兒為RH 溶血病，與ABO 溶血病相比，RH 溶血病程度更重，與上述研究結(jié)果不一致，可能與本研究所選人群不一致，受研究人種及樣本量影響有關(guān)。

有研究發(fā)現(xiàn)，隨著換血量增加，患兒白細(xì)胞、血小板、白蛋白水平均呈進(jìn)行性下降，其中血小板下降最明顯。本研究中C組患兒平均血小板水平已下降至50.50×1012/L，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)；白蛋白水平也降至25 g/L 以下，均值為（22.91±3.76）g/L，易造成組織水腫、血壓下降及心率增快等循環(huán)不穩(wěn)定表現(xiàn)。這與劉玲等[17]報(bào)道結(jié)果一致，分析原因?yàn)椋孩贀Q血時(shí)采用的血制品有關(guān)，O 型洗滌紅細(xì)胞懸液中幾乎不含白細(xì)胞及血小板，換血采用的血漿中的白蛋白水平經(jīng)與紅細(xì)胞配比后含量也明顯下降，故在換血過(guò)程中造成白細(xì)胞、血小板及白蛋白水平稀釋性下降；②換血過(guò)程中因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定易造成血小板消耗增加。三組患兒換血后血糖均呈現(xiàn)進(jìn)行性升高，這與換血過(guò)程中機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，停止換血后血糖均能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，這與既往研究[10，18，19]結(jié)果一致。雖然三組患兒換血后血鈉水平均呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但血鈉水平均處于生理正常值范圍內(nèi)，因此臨床意義小。雷賢明等[10]報(bào)道換血后血清鈣離子水平降低，但血鈣均在正常范圍內(nèi)，患者也未發(fā)生低鈣血癥引起的抽搐癥狀，故在換血時(shí)沒有必要額外補(bǔ)充。本研究中三組患兒換血后鉀離子、氯離子、鈣離子均無(wú)明顯變化。隨著換血量增加，患兒心率明顯增快、平均動(dòng)脈壓呈下降趨勢(shì)，這與Kim MS 等[15]及Behjati SH 等[20]研究結(jié)果基本一致，這可能與換血造成白蛋白水平降低以及換血造成的血流動(dòng)力學(xué)紊亂有關(guān)。

綜上所述，使用雙倍量換血能有效降低由ABO 溶血導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥的血清膽紅素值，并能降低再換血比例，三倍量后并未減少二次換血比例。