王 婧，王 昊

（錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121001）

胸腔鏡手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快被廣泛應用于臨床中，在肺大泡、肺葉、縱膈腫物切除以及肺組織活檢中得到普遍臨床應用[1]。胸腔鏡手術(shù)通常在單純的全麻下進行，但這種模式會增加術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）的發(fā)生風險，不利于患者早期康復[2]。研究表明[3，4]，在傳統(tǒng)全麻下進行胸腔鏡手術(shù)的POD 發(fā)生率可達5%～16%，與術(shù)中發(fā)生低血壓、低體溫、腦血流低灌注、阿片藥物使用過量、麻醉過深以及年齡存在相關(guān)性。40歲以上患者胸部疾病陽性率顯著高于40 歲以下人群[5]。這一年齡因素使中老年患者在進行胸科手術(shù)后更易出現(xiàn)譫妄。因此，如何對胸科手術(shù)患者術(shù)后康復質(zhì)量進行優(yōu)化，在滿足鎮(zhèn)痛的同時還能減少POD 以及惡心嘔吐等不良反應的出現(xiàn)，提高患者生存質(zhì)量，對胸科疾病患者術(shù)后早期康復具有重要意義。胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）技術(shù)已進入?yún)^(qū)域阻滯領域，在乳腺手術(shù)和腹股溝疝修補術(shù)方面得到迅速發(fā)展。在心臟微創(chuàng)手術(shù)、腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)以及胸腔鏡中行單側(cè)或雙側(cè)TPVB 均得到滿意的臨床效果。盡管TPVB 技術(shù)應用于胸腔鏡中并不罕見，但目前將其與POD 建立起來的研究尚少。本文主要研究在傳統(tǒng)全麻下聯(lián)合應用TPVB，并使用有效的麻醉監(jiān)測手段——麻醉深度監(jiān)測儀（Narcotrend）術(shù)中實時監(jiān)測麻醉深度，觀察全麻聯(lián)合TPVB 對降低胸腔鏡手術(shù)患者POD的安全性及可行性，為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月-10 月錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行全麻下胸腔鏡手術(shù)患者60例為研究對象。納入標準：①年齡＞45 歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～30 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ或Ⅲ級；②無合并嚴重的高血壓，心臟病及糖尿病史；③無藥物濫用史；④無語言、聽力和精神障礙；⑤穿刺區(qū)域皮膚無感染及凝血功能障礙；⑥脊柱無畸形、脊柱無外傷及脊柱手術(shù)史；⑦無術(shù)中轉(zhuǎn)開胸。排除標準：①患者有嚴重的心肺及腦功能障礙；②無法配合手術(shù)者；③長期服用單胺氧化酶抑制劑等抗抑郁藥物。采用隨機數(shù)表法將患者分為A組和B組，每組30例。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA 分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準執(zhí)行，所有患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較[，n（%）]

表1 兩組患者一般情況比較[，n（%）]

1.2 方法 所有患者入室后吸氧2 L/min，多功能監(jiān)護儀（深圳邁瑞醫(yī)療，YZB/國0825-2006）監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。清潔前額皮膚，使用三個專用電極鏈接Narcotrend 監(jiān)測儀（MT Monitor Technik GmbH&CO.KG，20181020），以穩(wěn)定5 min時NI 值作為麻醉誘導前基礎值。右頸部超聲（深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，YZB/粵1683-2012）引導下行中心靜脈穿刺置管，輸注0.9% Nacl溶液（500 ml/袋，華仁藥業(yè)股份有限公司，H51021158），麻醉誘導前靜注鹽酸戊乙奎醚0.5 mg（1 mg/1 ml，力思特藥品股份有限公司，H20020606），麻醉誘導依次給予地塞米松10 mg（5 mg/支，馬鞍山豐原制藥有限公司，H20051748）、舒芬太尼0.5 μg/kg（50 μg/1 ml，宜昌人福醫(yī)藥有限公司，H20054171）、順勢阿曲庫銨0.15 mg/kg（10 mg/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20054171）、依托咪酯0.2 mg/kg（20 mg/10 ml，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20020511），誘導使用2MAC 七氟醚（120 ml/瓶，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20070172），多功能麻醉機（Drager 型號Fabius GS Premium，20163540765）設定氧流量2 L/min，面罩輔助通氣4 min 后行氣管插管并單肺通氣，呼吸頻率10～16 次/min，潮氣量6～8 ml/min，術(shù)中維持采用吸入麻醉藥七氟醚MAC為1.5，以及微量泵（SYS-S2 CF 型IP24，粵械注準20172541698）注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）（200 μg/2 ml，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248），根據(jù)手術(shù)進程需要間斷靜脈注射順式阿曲庫銨，根據(jù)Narcotrend 監(jiān)測值維持在40～60，分次靜脈注射舒芬太尼，并記錄其用藥劑量。

1.2.1 A組 采用Narcotrend 監(jiān)測下TPVB 聯(lián)合全麻法。患者全麻誘導后側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)在上，給予術(shù)側(cè)TPVB，其操作如下：超聲引導下在胸椎第3～4 和5～6 節(jié)段脊突向術(shù)側(cè)旁開2.5 cm 進行穿刺點定位，用22 號硬膜外穿刺針在矢狀面偏向頭側(cè)方向刺入皮膚。超聲引導下針觸及橫突后，將針退至皮膚水平面并向上調(diào)整穿刺進針方向10°滑過橫突，到達椎體橫突下緣的肋橫突韌帶，針尾接注射器，阻力消失回抽無腦脊液時注射0.375%羅哌卡因（100mg/10ml，宜昌人福醫(yī)藥有限公司，81005141，H20103636）10 ml。

1.2.2 B組 采用Narcotrend 監(jiān)測下全麻法?；颊呓?jīng)上述常規(guī)全麻誘導雙腔氣管插管（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司，20190116），插管完成后側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)在上，并單肺通氣觀察氣道壓，切皮前給予舒芬太尼，記錄其用藥劑量。

1.3 評價標準

1.3.1 VAS評分記錄 兩組患者術(shù)后4、8、12 h 視覺模擬量表VAS評分。評分標準：0 分為無痛感；1～3分為輕度痛感，患者可忍受；4～6 分為中度痛感，疼痛影響患者睡眠，仍可耐受；7～10 分為重度痛感，疼痛難以忍受。

1.3.2 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分 記錄兩組患者術(shù)后4、8、12 h的Ramsay評分。評分標準：1 分為煩躁不安；2分可安靜合作；3 分為嗜睡，但可聽從指令；4 分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5 分為呼吸反應遲鈍；6 分深睡狀態(tài)，呼之不醒。

1.3.3 CAM評估 譫妄評定方法（the confusion assessment method，CAM）：①急性起病或精神狀態(tài)的波動性改變；②注意力集中困難；③思維混亂；④意識狀態(tài)改變。診斷要求必須滿足①和②，并且至少滿足③或者④其中1 條。評定模式：在患者術(shù)后1～3 d進行譫妄評估，以調(diào)查問卷形式進行評定，并對譫妄評估員統(tǒng)一標準化實訓，確保譫妄評估的同一性，調(diào)查過程中有調(diào)查專員監(jiān)督記錄患者每日精神狀況，對有可疑譫妄的患者，進一步邀請神經(jīng)科專家確認。根據(jù)評定結(jié)果記錄術(shù)后T1（＜12 h）、T2（12～24 h）、T3（24～48 h）、T4（48～72 h）POD 發(fā)生率。

1.3.4 其他 ①術(shù)中舒芬太尼總用量；②術(shù)后不良反應：惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評分比較 A組術(shù)后4、8、12 h VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評分比較（，分）

表2 兩組術(shù)后VAS評分比較（，分）

2.2 兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較 A組術(shù)后4、8、12 h Ramsay 鎮(zhèn)靜評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（，分）

表3 兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（，分）

2.3 兩組患者各時間段POD 發(fā)生率比較 A組T1、T2、T3、T4POD 發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者POD 發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組術(shù)中舒芬太尼總用量比較 A組舒芬太尼用量為（14.0±3.82）μg，少于B組的（20.44±9.33）μg，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組術(shù)后不良反應發(fā)生情況比較 A組不良反應發(fā)生率低于對照組B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）為臨床治療胸科疾病的主要方式，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，為不耐受開胸手術(shù)患者的主要選擇[6]。盡管是微創(chuàng)手術(shù)，但在傳統(tǒng)的全麻下行胸腔鏡手術(shù)，依然存在諸多不良反應發(fā)生，如單肺通氣造成的通氣/血流比失衡、肺內(nèi)分流、肺臟缺血-再灌注損傷、低血氧灌注腦組織損害；術(shù)后疼痛造成低通氣，支氣管內(nèi)分泌物增多引起肺內(nèi)感染等[7]。Narcotrend 作為一種腦電監(jiān)測方式廣泛應用于手術(shù)中，其監(jiān)測值與BIS 類似，從0～100 定量反映意識的連續(xù)變化情況[8]，術(shù)中監(jiān)測麻醉深度，避免麻醉過深而造成爆發(fā)抑制（burstsuppression，BS）。為改善傳統(tǒng)全麻下胸腔鏡手術(shù)帶來的不良反應，本研究引入胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，闡述超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯行胸腔鏡肺葉切除術(shù)給予患來的積極作用。

本次研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后4、8、12 h VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明應用TPVB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于傳統(tǒng)全麻術(shù)后。此外，在以往的胸科手術(shù)常常會聯(lián)合胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural block，TEA），盡管其鎮(zhèn)痛效果確切，是胸科手術(shù)的鎮(zhèn)痛“金標準”，具有不可替代的特性，但也存在不可忽視的缺點，如操作困難、術(shù)中低血壓、心動過緩及尿潴留，同時穿刺可造成硬膜外血腫嚴重可導致癱瘓發(fā)生[9]。而超聲引導的TPVB是將局麻藥注射在脊神經(jīng)從椎間孔走出部位（椎旁間隙）的局部麻醉技術(shù)，損傷小，可產(chǎn)生同側(cè)軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)阻滯，在很大程度上保留了胸廓的完整性和呼吸功能，同時不損傷神經(jīng)根，無血腫等不良反應的發(fā)生[10]。研究證實[11]，TPVB 能有效緩解疼痛，減少心血管和呼吸系統(tǒng)的相關(guān)并發(fā)癥。早在1905年，Hugo Sellheim 實行首次椎旁阻滯手術(shù)，通過對數(shù)百名患者脊神經(jīng)注射少量普魯卡因進行手術(shù)繪制出神經(jīng)支配圖[12]。本次研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后4、8、12 h Ramsay 鎮(zhèn)靜評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明A組術(shù)后鎮(zhèn)靜方面同樣存在優(yōu)勢，患者能夠安靜合作，更愿配合醫(yī)護進行康復治療，術(shù)后躁動的情況更少。

本研究中A組POD 發(fā)生率低于B組（P＜0.05），說明TPVB 技術(shù)對減少POD 有著積極作用。POD 是急性腦功能衰竭狀態(tài)，包括定向力、感知力、思維力等方面的改變，一般在術(shù)后72 h 發(fā)作，通常持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天[13，14]。此外，全麻術(shù)中應激反應和炎癥反應會促使POD的發(fā)生[15]。胸腔鏡術(shù)中單肺通氣出現(xiàn)肺內(nèi)分流，低氧血癥以及缺氧性肺血管收縮影響大腦的血氧灌注，引起大量炎癥因子如白介素-1、白介素-6 和腫瘤壞死因子-α 釋放的全身炎癥反應。大量外周炎性因子破壞血腦屏障進入中樞系統(tǒng)，激活大腦膠質(zhì)細胞釋放更多炎癥因子，從而參與POD的發(fā)生[16]。Munster BC 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，POD 患者體內(nèi)炎癥因子（HLA）-DR 和CD68 表達是增加的。從應激反應的角度分析，TPVB 避免了切皮等傷害性刺激帶來的過度應激反應和炎癥介質(zhì)釋放，減少POD發(fā)生率。本次研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中舒芬太尼用量少于B組（P＜0.05），說明TPVB 技術(shù)可以減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的用量，具有明確的鎮(zhèn)痛效果，由于舒芬太尼用量減少，與其相關(guān)的不良反應也相應下降，即A組的不良反應發(fā)生率同樣低于B組（P＜0.05）。

在以往的全麻中，為了降低應激反應導致的血壓、心率的劇烈波動，在氣管插管及切皮前給予一定劑量鎮(zhèn)痛藥物，通常以阿片類為主，舒芬太尼是臨床中最常用到的阿片類鎮(zhèn)痛藥。舒芬太尼對應激反應的抑制主要是通過下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮性來降低機體內(nèi)兒茶酚胺、ADH 及血糖水平，但是大劑量的舒芬太尼則會延長正中神經(jīng)誘發(fā)電位的潛伏期，使腦電圖（EEG）減慢，并增加癲癇和POD的發(fā)生。這種與全麻藥物相關(guān)的譫妄為藥源性譫妄，這可能與其阿片受體降低腦內(nèi)乙酰膽堿水平有關(guān)[18]。Vardy ER 等[19]認為，多巴胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)異常是誘發(fā)POD的重要原因。因此我們可以得出，較大劑量舒芬太尼同樣增加POD的風險，這一結(jié)果與Calì Cassi L 等[20]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)在Nacrotrend 監(jiān)測下應用TPVB 聯(lián)合全麻法，TPVB 不僅發(fā)揮了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果，同時也降低了POD的發(fā)生，減少術(shù)中舒芬太尼劑量和術(shù)后不良反應的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，為胸腔鏡手術(shù)提供了安全有效的治療方案，是臨床中安全可行的麻醉方式。