張浩洋，孫嘉樂，胡燦，周奇，歐陽駿，黃玉華，凌志新

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 蘇州 215006)

腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明全球每年約有17.5萬人死于該疾病[1- 2]。與根治性腎切除術相比，腎部分切除術(partial nephrectomy, PN)在腎腫瘤的治療上不僅對患者有著相近的治療效果，還可以使其獲得更好的腎功能預后[3]。目前歐洲泌尿外科協(xié)會腎癌指南建議對所有T1期腎腫瘤及部分具有適應證的T2期患者實施PN[4]。但在臨床實踐中，腫瘤大小并不是決定是否進行腎部分切除術的唯一限制因素[5]，術前評價腫瘤的解剖復雜性對制定手術計劃、保護腎功能、避免手術并發(fā)癥也具有十分重要的意義[6]。為了能夠客觀量化腎腫瘤的復雜程度，研究者們引入了腎臟腫瘤評分系統(tǒng)這一概念，R.E.N.A.L.、PADUA、C- index、DAP評分系統(tǒng)作為其中常見的評估方式，近年來在臨床上得到廣泛應用[7- 10]。

已有研究證實上述4種腎腫瘤評分系統(tǒng)與PN圍手術期結局[6, 11- 13]之間存在關聯(lián)，但因不同研究選取的圍手術期指標存在差異，因此無法統(tǒng)一客觀地比較各腎腫瘤評分系統(tǒng)的預測效能。2012年，Buffi等[14]學者提出了一項用于評價PN結局的新方法，即MIC系統(tǒng)(margin, ischemia and complications, MIC)，其包含3項內容：(1) 手術切緣陰性；(2) 熱缺血時間<20 min；(3) 未出現(xiàn)Clavien- Dindo 3～4級的重大并發(fā)癥。當滿足以上所有條件時，可視為PN達到良好的結局。目前，國內外尚缺乏各腎腫瘤評分系統(tǒng)與經后腹膜途徑腹腔鏡下少部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)術后MIC達成間相關性的研究。本研究旨在比較分析上述4種評分系統(tǒng)對腎腫瘤復雜程度的評估準確性及術后達成MIC的預測效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月至2020年12月在我院行后腹腔鏡下PN的T1期及部分T2期腎腫瘤患者的臨床及影像學資料，主要包括年齡、性別、體質指數(shù)(BMI)和Charlson合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index, CCI)等數(shù)據(jù)。納入標準：(1) 年齡≥18 歲；(2)CT或MRI等術前影像學檢查顯示為腎腫瘤，且檢查資料完整；(3) 單 側腎腫瘤；(4) 具備腎部分切除術的外科治療適應證，自主接受LPN治療；(5) 身體基礎狀況良好，未合并嚴重的基礎疾病。排除標準：(1) 解剖上孤立腎的患者；(2) 同時行其他手術者；(3) 缺乏相關臨床或影像學數(shù)據(jù)者；(4) 行腎動脈無阻斷PN的患者。

在最初入選的214例患者中，43例因缺乏必要的影像學數(shù)據(jù)而被排除，4例由于存在解剖上的孤立腎而被排除，36例因缺乏MIC 3個相關指標的完整數(shù)據(jù)而被排除。最終131例患者納入研究?；颊呔浐蟾鼓と肼沸蠰PN。

1.2 腎腫瘤評分

患者的影像學數(shù)據(jù)均來自術前2周內的CT或MRI結果。當患者出現(xiàn)多個腫塊時，以評分最高的腫塊作為評分依據(jù)。最終的評分由兩名泌尿外科醫(yī)生和一名放射科醫(yī)生共同達成一致性意見后確定，并根據(jù)復雜程度進行分組。R.E.N.A.L.評分以4～6分為低復雜性，7～9分為中復雜性，≥10分為高復雜性[7]；PADUA評分以6～7分為低復雜性，8～9分為中復雜性，≥10分為高復雜性[8]；C- index值>2.5為低復雜性，>1.6而≤2.5為中復雜性，≤1.6為高復雜性；此前有研究結果顯示DAP評分≥6時發(fā)生重大并發(fā)癥的風險更高[11]，因此我們規(guī)定DAP評分在3～5分為低復雜性，≥6分為高復雜性。

1.3 圍手術期結果指標

選取是否達成MIC作為術后臨床結局的指標，達成MIC標準時可視為LPN取得預期結果。手術時間、預計失血量、熱缺血時間和住院時間作為圍手術期常見結果指標，用于分析與4種腎腫瘤評分系統(tǒng)的相關性。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0系統(tǒng)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標準差表示。兩兩樣本間正態(tài)分布資料比較采用t檢驗，非正態(tài)分布資料比較采用Mann- WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。單因素及多因素Logistic回歸分析分別用于評估4種作為連續(xù)性變量的腎腫瘤評分對術后MIC達成的預測效能。4種腎腫瘤評分與圍手術期指標間采用Spearman相關性分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般情況

納入研究的131例患者中，切緣陰性129例(T1期125例，T2期4例)，陽性2例(均為T1期)；熱缺血時間<20 min 53例；Clavien- Dindo 1～2級121例。MIC達成者51例?；颊咧心?5例，女56例；平均年齡(53.5±12.2)歲；BMI(24.3±3.9) kg·m-2；CCI 1.2±1.1；腫瘤直徑(37.5±14.7) mm；術后病理良性28例，惡性103例。手術時間(115.3±48.9)min，熱缺血時間(21.1±6.4) min，預計失血量(88.7±89.5) ml，住院時間(14.2±3.1)d。其他臨床資料如表1所示。

表1 患者一般臨床資料

2.2 腎腫瘤評分與圍手術期結局相關性的分析

由圖1可見，低復雜的腫瘤患者更容易術后達成MIC，其中R.E.N.A.L評分高、低復雜組間MIC達成率的差異最大(P<0.001)，說明R.E.N.A.L.評分為高復雜性腫瘤者可能預示著更差的圍手術期結局。表2顯示4種評分與手術時間、預計失血量、熱缺血時間、住院時間具有不同程度的相關性。圖2為舉例R.E.N.A.L.評分與其他圍手術期結局的相關性。

圖2 R.E.N.A.L.評分與其他圍手術期結局的相關性

表2 4種評分系統(tǒng)評分與其他圍手術期結局的Spearman相關性分析

2.2.1 R.E.N.A.L.評分與圍手術期結局的相關性 如表3，單因素Logistic回歸分析(OR=0.544，95%CI為0.518～0.830，P<0.001)及多因素Logistic回歸分析(OR=0.635，95%CI為0.496～0.811，P<0.001)顯示，R.E.N.A.L.評分與預測術后MIC達成具有相關性。圖1顯示，低復雜性腫瘤術后MIC達成的預期高于高復雜性腫瘤且差異最顯著(P<0.001)。此外，Spearman分析表明，R.E.N.A.L.評分越高，手術時間(r=0.273,P=0.002)及熱缺血時間(r=0.395,P<0.001)越長。

表3 R.E.N.A.L評分及相關因素預測術后MIC達成的Logistic回歸分析

2.2.2 DAP評分與圍手術期結局的相關性 如表4，單因素Logistic回歸分析(OR=0.544，95%CI為0.393～0.752，P<0.001)及多因素Logistic回歸分析(OR=0.509，95%CI為0.361～0.719，P<0.001)顯示，DAP評分與預測術后MIC達成具有明顯的相關性。圖1顯示，低復雜性腫瘤術后MIC達成的百分比大于高復雜性腫瘤(P=0.029)。Spearman分析表明，DAP評分與手術時間(r=0.305,P<0.001)、預計失血量(r=0.186,P=0.033)及熱缺血時間(r=0.450,P<0.001)呈正相關，與住院時間無相關性。

圖1 4種評分系統(tǒng)下不同復雜程度的腎腫瘤術后MIC的達成率 A.R.E.N.A.L.評分； B.PADUA評分； C.C- index評分； D.DAP評分

表4 DAP評分及相關因素預測術后MIC達成的Logistic回歸分析

2.2.3 C- index評分與圍手術期結局的相關性 如表5，單因素Logistic回歸分析(OR=1.579，95%CI為1.065～2.342，P=0.023)與多因素Logistic回歸分析(OR=1.673，95%CI為1.105～2.533，P=0.015)顯示，C- index評分與預測術后MIC達成具有明顯的相關性。圖1顯示，低復雜性腫瘤MIC達成的百分比大于高復雜性腫瘤(P=0.001)。 Spearman分析表明，C- index評分與手術時間(r=-0.286,P=0.001)、預計失血量(r=-0.222,P=0.011)及熱缺血時間(r=-0.429,P<0.001)呈負相關，與住院時間無相關性。

表5 C- index評分及相關因素預測術后MIC達成的Logistic回歸分析

2.2.4 PADUA評分與圍手術期結局的相關性 如表6，單因素Logistic回歸分析(OR=0.770，95%CI為0.604～0.981，P=0.034)與多因素Logistic回歸分析(OR=0.743，95%CI為0.576～0.959，P=0.022)顯示，PADUA評分與預測術后MIC達成具有相關性。圖1顯示，低復雜性腫瘤與高復雜性腫瘤之間術后MIC達成的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.068)。Spearman分析表明，PADUA評分與手術時間(r=0.263,P=0.002)及熱缺血時間(r=0.258,P=0.003)呈正相關，與預計失血量及住院時間無相關性。

表6 PADUA評分及相關因素預測術后MIC達成的Logistic回歸分析

上述結果提示，R.E.N.A.L評分及DAP評分與術后MIC達成的相關性更好(P<0.001)。

3 討 論

腎腫瘤的復雜程度，如腫瘤的外凸率、腫瘤與腎集合系統(tǒng)及腎竇的位置關系、腫瘤與腎極線的位置關系是PN術前評估的重要環(huán)節(jié)，復雜的腫瘤導致手術難度上升。為量化腫瘤復雜程度而引入的腎臟腫瘤評分系統(tǒng)不僅可以在學術上為評估腎臟腫瘤的復雜程度提供量化參考標準，也是臨床醫(yī)師評估是否對復雜性腎腫瘤實施PN的輔助手段。本研究結果有助于泌尿外科醫(yī)師在腎腫瘤的外科治療中更準確地分析腫瘤的復雜程度，預測術后能否取得良好的手術結果。

R.E.N.A.L評分作為目前研究最多和應用最廣泛的評分方式，已被證明對PN圍手術期指標如手術時間、熱缺血時間及預計失血量等具有預測效能[15]。研究者傾向于選擇R.E.N.A.L評分作為新出現(xiàn)的手術方式如腎動脈無阻斷PN[16]及機器人輔助腹腔鏡下PN腎腫物復雜性[17]的評估方式。一項多中心研究顯示，PADUA評分與PN后熱缺血時間延長及術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關[18]。C- index直接將腎臟中心到腫瘤中心的距離作為綜合評判腎腫物的參考指標，近年來的地位逐漸上升，有研究者認為其在評價PN圍手術期指標如熱缺血時間、預計失血量、估計腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)方面更優(yōu)于經典的R.E.N.A.L評分。DAP評分是對R.E. N.A.L評分和C- index的綜合和簡化，其與預測PN術后熱缺血時間>20 min、eGFR下降>10%、缺血時間、手術時間、預計失血量及住院時間具有相關性[19]。

既往有大量關于腎腫瘤評分系統(tǒng)效能比較的研究，但大多因圍手術期指標不同而存在爭議。Wang等[20]通過分析腎功能和圍手術期參數(shù)之間的相關性認為，PADUA能夠最有效評估手術的復雜性和缺血時間；Kriegmair等[21]從手術并發(fā)癥的角度出發(fā)，得出的結論是R.E.N.A.L.評分在評估腎腫瘤復雜性方面的表現(xiàn)優(yōu)于PADUA和C- index評分。因此，一項簡單易測、符合臨床實際應用的評估指標用于評價4種腫瘤評分系統(tǒng)在PN中的預測價值顯得十分重要。

MIC系統(tǒng)已經成為最廣泛使用的評價機器人輔助PN圍手術期結局的標準化系統(tǒng)[22- 23]。越復雜的腫瘤，其行PN治療后MIC的達成率就越低[24]。既往國外有研究報道開放性PN中4種腎腫瘤評分系統(tǒng)與MIC達成有相關性[25]，但是與目前國內主流手術方式不相適應。在我國腹腔鏡下PN已經上升為局限性腎癌的首選手術方式。本研究是國內外首個系統(tǒng)性分析4種腎腫瘤評分系統(tǒng)與經后腹膜途徑腹腔鏡下PN后MIC達成的相關性研究，具有顯著的臨床意義。

本研究結果顯示，R.E.N.A.L評分和DAP評分與MIC達成的相關性更好。對各評分高、低復雜組之間的差異性分析表明，R.E.N.A.L評分二者間MIC達成的差異性最大，這說明R.E.N.A.L評分提示高復雜性腫瘤預示著更差的預后。Spearman分析表明R.E.N.A.L評分與手術時間及熱缺血時間呈正相關。R.E.N.A.L.評分囊括了5個與腎腫瘤復雜性最相關的解剖特征，在描述腫塊特征中納入的因素廣泛而全面[7]，仍是臨床上最廣泛應用的評分方式。相比之下PADUA評分并未把腫瘤與腎臟極線的位置關系考慮在內[8]；C- index則將腎臟看作近似的橢圓體，在一定程度上忽略了其本身的不規(guī)則性[9]。DAP評分作為R.E.N.A.L.評分和C- index的整合和優(yōu)化，提出者的目的在于簡化評分過程中數(shù)據(jù)獲取的難度，減少不同觀察者之間的主觀差異，因此其與R.E.N.A.L.評分具備相似的評估效能[10]。

本研究存在一定的局限性。腹腔鏡技術相比開放性手術有著更長的學習曲線，不同學習階段的手術醫(yī)生術后MIC的達成率存在差異[24]。我院對LPN的實施有一套標準的流程與模式，且本研究所有病例的主刀醫(yī)生均具有5年以上LPN的手術經驗，因此其手術熟練度差異較小，不同之處更多體現(xiàn)在個人習慣方面。后續(xù)我們計劃集中收集某一醫(yī)生手術病例進行分析，或開展大樣本、多中心的臨床研究進一步驗證與討論。此外，本研究為回顧性研究，病例數(shù)相對較少，可能存在選擇偏倚。達芬奇機器人作為一項新技術近期才被引入我院，由于病例數(shù)較少(131例中有8例)而未就其展開討論。我們在Logistic回歸分析中納入了一些混雜因素，但有存在更多未知混雜因素的可能。

綜上所述，R.E.N.A.L評分、DAP評分對腎腫瘤復雜程度評估與經后腹膜途徑LPN能否達到MIC結局的預測效果最佳，這對泌尿外科醫(yī)師在圍手術期的臨床決斷具有重要價值。