許偉堅(jiān) 勞加錦 林小芳 王培君 鐘超美

【摘 要】目的：通過(guò)瑞芬太尼靜脈自控和硬膜外分別用于經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，在安全性、鎮(zhèn)痛效果、操作起效時(shí)長(zhǎng)、臍動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶律鷥旱脑u(píng)分進(jìn)行比較。方法：選擇我院2020 年 1月至12月期間單胎足月經(jīng)產(chǎn)婦74例，年齡25歲～33歲，身高153cm～168cm，體重60kg～78kg，ASAⅠ級(jí)，宮口≥2cm，根據(jù)產(chǎn)婦符合實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛條件分為兩組：羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外（A組PCEA）和瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛組（B組PCIA），每組37例。A組硬膜外置管平臥試驗(yàn)量1.5%利多卡因3ml，3分鐘～5分鐘后給予首劑量10ml（0.1%羅哌卡因10ml+舒芬太尼5ug），然后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵（0.08%羅哌卡因100ml+舒芬太尼50ug），背景劑量8ml/h，單次劑量8ml，鎖定時(shí)間60min；B組瑞芬太尼背景劑量0.08ug.kg-1.min-1，單次劑量40ug（一分鐘內(nèi)推完），鎖定時(shí)間3min； 記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、后30min、60min的SBP、HR、SPO2 ；記錄麻醉師開(kāi)始操作至產(chǎn)婦使用鎮(zhèn)痛藥物后的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間 ；記錄產(chǎn)婦實(shí)施無(wú)痛分娩后的VAS疼痛評(píng)分、改良Borage評(píng)分；記錄 產(chǎn)程時(shí)間、胎心率、臍動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶律鷥篈gar；統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)情況。結(jié)果：A組VAS疼痛評(píng)分顯然高于B組（P<0.05）；A組硬膜外操作時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛起效慢；B組操作簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛起效快。兩組Borage評(píng)分、惡心嘔吐、睡意、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)情況。 結(jié)論：實(shí)施瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛有明顯的鎮(zhèn)痛效果。盡管鎮(zhèn)痛效果不及硬膜外鎮(zhèn)痛及產(chǎn)婦頭暈嗜睡發(fā)生率較多，但是對(duì)產(chǎn)婦和胎兒未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，在經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間相對(duì)初產(chǎn)婦較短、不愿意接受椎管穿刺及合并有椎管穿刺禁忌癥的產(chǎn)婦而言，瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛用于經(jīng)產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛具有一定的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】瑞芬太尼；自控靜脈鎮(zhèn)痛；硬膜外；分娩鎮(zhèn)痛；經(jīng)產(chǎn)婦

分娩鎮(zhèn)痛安全有效，但也許存在對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的生命體征產(chǎn)生不利影響。當(dāng)下全世界最為理想的分娩鎮(zhèn)痛是連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，安全可靠。但椎管麻醉也有不足，如需要操作熟練的麻醉醫(yī)生、準(zhǔn)備操作時(shí)間較長(zhǎng)、可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于腰部進(jìn)行有創(chuàng)操作，一些產(chǎn)婦因恐懼以及家屬擔(dān)心后遺癥而不愿意接受，少數(shù)產(chǎn)婦還存在椎管內(nèi)穿刺禁忌證，尤其經(jīng)產(chǎn)婦相對(duì)初產(chǎn)婦的產(chǎn)程較快，所以需要摸索另種比較適合有效的鎮(zhèn)痛方法。新型超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼起效及代謝快，非常適用于產(chǎn)婦靜脈自控鎮(zhèn)痛[1-3]，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒無(wú)明顯呼吸和心率抑制風(fēng)險(xiǎn)[4，5]。瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛中對(duì)母嬰的安全性和實(shí)效性進(jìn)行研究比較。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2020 年 1月至12月，我院產(chǎn)婦自愿接受分娩鎮(zhèn)痛 ，美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（ASA ）Ⅰ級(jí)單胎頭位，無(wú)產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥且有規(guī)律宮縮的足月經(jīng)產(chǎn)婦74例 ，進(jìn)入活躍期前均未使用阿片類藥物，年齡25歲～33歲，平均年齡（30.35±5.39）歲，體重60kg～78kg，平均體重（68.35±12.39）kg，孕周>37周，無(wú)眩暈病史， 隨機(jī)分為A（硬膜外鎮(zhèn)痛組）B（瑞芬太尼鎮(zhèn)痛組），兩組產(chǎn)婦的生理各項(xiàng)指標(biāo)及孕周均無(wú)明顯差異。

1.2 研究方法

A 組（N=37 ）：當(dāng)產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張≥2CM及規(guī)律宮縮時(shí)，嚴(yán)格按照椎管麻醉標(biāo)準(zhǔn)操作流程，于L2～L3 間隙穿刺成功后，向頭端置管3cm～4cm 并固定穩(wěn)妥，給試驗(yàn)量1.5%利多卡因3ml，觀察3分鐘～5分鐘后，給予負(fù)荷劑量10ml（0.1%羅哌卡因10ml+舒芬太尼5ug）然后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵（0.08%羅哌卡因100ml+舒芬太尼50ug），PCEA輸注，背景劑量8ml/h，單次劑量8ml，鎖定時(shí)間60min，麻醉平面控制在 T10～S1范圍，鎮(zhèn)痛理想目標(biāo)以VAS疼痛評(píng)分<4分；B組 （N=37 ）：當(dāng)產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張≥2cm及規(guī)律宮縮時(shí)，先給予瑞芬太尼一個(gè)負(fù)荷量40ug（一分鐘內(nèi)推完），PCIA輸注濃度為10 ug /ml 的瑞芬太尼溶液，背景輸入量0.08ug.kg-1.min-1，設(shè)置后自控按壓給藥每次40ug，鎖定時(shí)間 3min，分娩前無(wú)需停藥，會(huì)陰側(cè)切必要時(shí)按壓自控鎮(zhèn)痛鍵，直到胎兒娩出。兩組均于上肢開(kāi)放靜脈通道 ，鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，吸入氧流量2ml～3ml。

所有產(chǎn)婦實(shí)施一對(duì)一助產(chǎn)士陪產(chǎn)并由資深麻醉醫(yī)師操作和產(chǎn)科醫(yī)師全程監(jiān)護(hù)，臨產(chǎn)時(shí)呼叫新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)。產(chǎn)婦在接受鎮(zhèn)痛前先進(jìn)行無(wú)痛分娩和自控鎮(zhèn)痛泵的使用宣教。由于考慮便于產(chǎn)婦用力娩出胎兒，預(yù)計(jì)胎兒娩出10 min左右B組停藥，胎兒娩出后繼續(xù)泵注。

1.3 觀察項(xiàng)目

①產(chǎn)婦生命體征 （血壓 心電圖 血氧飽和度 呼吸）：②采用視覺(jué)模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分 （VAS） 評(píng)估疼痛程度，以0分～10分計(jì)；③運(yùn)動(dòng)功能采用改良的Borage評(píng)分方法；④采用多功能胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)宮縮及胎心情況；⑤產(chǎn)程、臍動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶律鷥篈gar評(píng)分；⑥操作至鎮(zhèn)痛起效時(shí)間；⑦鎮(zhèn)痛起效后產(chǎn)婦及新生兒的不良反應(yīng)。產(chǎn)婦一旦出現(xiàn)相關(guān)分娩鎮(zhèn)痛的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件則退出本研究。

2 結(jié)果

2.1 生命體征

A 組產(chǎn)婦偶有個(gè)別血壓下降但未超過(guò)原的20%，無(wú)需藥物處理，左側(cè)臥位即可，其他生命體征基本穩(wěn)定未出現(xiàn)明顯變化；B組產(chǎn)婦生命體征總體基本平穩(wěn)，最初給藥時(shí)出現(xiàn)頭暈，血氧飽和度下降，心率下降的現(xiàn)象，但SP02均未低于95%及但心率保持正常范圍，與A組比較沒(méi)有顯著性差異（P>0.05）

2.2 鎮(zhèn)痛效果

兩組產(chǎn)婦給藥前均感疼痛難忍，VAS評(píng)分為 7分～10分，兩組間無(wú)顯著性差異（P>0.05）；給藥起效后，兩組產(chǎn)婦的疼痛評(píng)分逐漸下降。第一產(chǎn)程中，兩組的VAS評(píng)分有差異（P<0.05），見(jiàn)表1。