趙云 ，呂維純，許世華，龐慶泉

(右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000)

醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制[1]、醫(yī)療行為的激勵(lì)機(jī)制[2]、醫(yī)療資源的配置機(jī)制[3]。如果說分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)的初級(jí)功能，而激勵(lì)醫(yī)療行為是醫(yī)療保險(xiǎn)的中級(jí)功能，那么配置醫(yī)療資源是醫(yī)療保險(xiǎn)的高級(jí)功能。黨的十八屆三中、四中、五中全會(huì)提出和實(shí)施全面深化改革的戰(zhàn)略決策，全面深化改革的基本方向是市場決定資源配置和更好發(fā)揮政府作用。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是全面深化改革的重要組成部分，所以也必須堅(jiān)持市場決定資源配置和更好發(fā)揮政府作用的基本方向。然而，醫(yī)療是一個(gè)特殊領(lǐng)域，如何讓市場決定醫(yī)療資源配置和更好發(fā)揮政府作用呢？我們的研究結(jié)論是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是市場決定醫(yī)療資源配置和更好發(fā)揮政府作用的根本形式。那么，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為何要配置醫(yī)療資源，又如何配置醫(yī)療資源呢？

1 問題的提出

黨的十八屆三中全會(huì)審議通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出“要使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”[4]，并將其作為新時(shí)代全面深化改革的指導(dǎo)思想。黨的十九大黨章修正案將“發(fā)揮市場在資源配置中的基礎(chǔ)性作用”修改為“發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，更好發(fā)揮政府作用”[5]。十八屆三中全會(huì)的提法與十九大黨章修正案的提法在文字和表述上完全一致，差別僅在于一個(gè)逗號(hào)。這個(gè)微小的改動(dòng)，具有極其深遠(yuǎn)的意義：既要充分發(fā)揮市場這只“看不見的手”(The Invisible Hand)的微觀配置功能，又要切實(shí)發(fā)揮政府這只“看得見的手”(The Visible Hand)的宏觀調(diào)控功能，“兩手都要抓”的根本途徑是找準(zhǔn)市場和政府的最佳結(jié)合點(diǎn)，把市場和政府的各自優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到極致，把市場和政府的各自缺陷降低到最小，最終形成政府和市場相互補(bǔ)缺和相互促優(yōu)的格局。

對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域而言，所謂“市場決定資源配置”，是指政府減少對(duì)醫(yī)療資源的直接配置，而將醫(yī)療資源配置的決定權(quán)下放給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)供求關(guān)系、競爭機(jī)制和價(jià)格機(jī)制自主配置醫(yī)療資源。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定醫(yī)療資源配置，符合“責(zé)權(quán)利均衡”的根本原則，所以有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。然而，由于醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)存在供求信息不對(duì)稱、需求價(jià)格彈性低和自然壟斷性等特殊性，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的選擇機(jī)制、競爭機(jī)制和價(jià)格機(jī)制很難形成，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定醫(yī)療資源配置難以實(shí)現(xiàn)效益最大化和效果最優(yōu)化的目標(biāo)。

在此情況下，如何創(chuàng)立新機(jī)制以引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置顯得十分重要。目前，我國正在建立健全的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系完全可以承擔(dān)醫(yī)療資源優(yōu)化配置的引導(dǎo)功能，以最大范圍發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定醫(yī)療資源配置的制度優(yōu)勢(shì)，并以最大程度抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定醫(yī)療資源配置的負(fù)面效果。更為重要的是，由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅與我國醫(yī)藥衛(wèi)生管理的行政化體制“契合”，而且與我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的市場化機(jī)制“兼容”，所以由醫(yī)療保險(xiǎn)(這里指的是“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”，以下同)引導(dǎo)醫(yī)療資源配置，既不必突破我國“政府主導(dǎo)型”的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制，也不必替代我國“市場導(dǎo)向型”的醫(yī)藥衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制，這樣便能以較低的交易成本(Transaction Costs)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，更好更快地解決廣大群眾的“看病難”和“看病貴”問題。目前，我國的全民醫(yī)保體系已經(jīng)完成了“搭體系”的初級(jí)階段，開始邁入“建機(jī)制”的中級(jí)階段，但是遠(yuǎn)未達(dá)到“治理化”的高級(jí)階段，醫(yī)療保險(xiǎn)的功能仍然局限在合理性醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)和不合理醫(yī)療費(fèi)用的控制上，所以醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療資源的配置功能尚未得到深入的認(rèn)識(shí)和充分的運(yùn)用。

2 醫(yī)療資源配置的目標(biāo)和手段

所謂醫(yī)療資源，是指提供醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)要素。醫(yī)療資源既包括人力、物力、財(cái)力等“有形資源”，也包括信息、理念、制度等“無形資源”，但一般意義上講的醫(yī)療資源主要指有形資源，例如醫(yī)院、床位、醫(yī)生、資金、藥品、設(shè)備等。資源都是稀缺的，醫(yī)療資源尤為如此。醫(yī)療資源的稀缺性主要體現(xiàn)在醫(yī)療資源的供求矛盾上，一方面群眾對(duì)醫(yī)療資源的需求是無限的，另一方面社會(huì)對(duì)醫(yī)療資源的供給是有限的，這樣就形成了醫(yī)療資源需求無限性與醫(yī)療資源供給有限性的矛盾。醫(yī)療資源的供求矛盾，在疾病復(fù)雜化和人口老齡化的形勢(shì)下更加突出，在生存環(huán)境污染化和生活方式不健康的條件下尤為加劇。

醫(yī)療資源的稀缺性要求醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。醫(yī)療資源配置有兩大目標(biāo)，一是公平，二是效率[6]。如果醫(yī)療資源配置可以實(shí)現(xiàn)維護(hù)醫(yī)療公平的目標(biāo)，那么這種資源配置可以稱為醫(yī)療資源的合理配置；如果醫(yī)療資源配置可以實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)療效率的目標(biāo)，那么這種資源配置可以稱為醫(yī)療資源的有效配置；如果醫(yī)療資源配置既可以實(shí)現(xiàn)維護(hù)醫(yī)療公平的目標(biāo)又可以實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)療效率的目標(biāo)，那么這種資源配置稱可以稱為醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。醫(yī)療資源配置主要有兩種手段，一是政府，二是市場。兩大手段在資源配置方面各有優(yōu)劣，政府配置醫(yī)療資源，在促進(jìn)資源配置公平方面具有優(yōu)勢(shì)，但在提升資源配置效率上存在劣勢(shì)，所以由政府配置醫(yī)療資源難免導(dǎo)致醫(yī)療資源短缺，從而引發(fā)群眾的“看病難”問題?？梢姡欣趯?shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，但不利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置。相反，市場配置醫(yī)療資源，在提升資源配置效率上具有優(yōu)勢(shì)，但在促進(jìn)資源配置公平方面存在劣勢(shì)，所以由市場配置醫(yī)療資源難免導(dǎo)致醫(yī)療資源失衡，從而引發(fā)群眾的“看病貴”問題?？梢?，市場有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置，但不利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。

因此，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源公平和效率的均衡配置，必須讓政府和市場兩大資源配置機(jī)制有機(jī)結(jié)合和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。那么，如何在醫(yī)療資源配置中實(shí)現(xiàn)政府和市場有機(jī)結(jié)合和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)呢？根本辦法是讓社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)醫(yī)療資源的配置功能

3 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)化配置醫(yī)療資源的根本途徑

通常認(rèn)為，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種為防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而采取的強(qiáng)制的籌資模式[7]，其主要功能是對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)損失予以分擔(dān)，最終達(dá)到讓參保群眾“看得起病”的目標(biāo)。這是一種保險(xiǎn)學(xué)的解釋。顯然，這種保險(xiǎn)學(xué)的解釋窄化了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的功能，也矮化了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的地位。從管理學(xué)上看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療服務(wù)的治理機(jī)制，承擔(dān)著治理醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)的重要功能；從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種醫(yī)療資源的配置機(jī)制，承擔(dān)著防范醫(yī)療資源不足和失衡的功能。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種新型的醫(yī)療資源配置機(jī)制，其優(yōu)勢(shì)在于可以結(jié)合政府和市場兩種資源配置手段并實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。這種新型的醫(yī)療資源配置機(jī)制，在西方國家早已獲得深刻的認(rèn)識(shí)和充分的運(yùn)用，但目前在我國還處在理論研究的階段，醫(yī)療資源的行政化配置仍然占據(jù)主導(dǎo)地位。

3.1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)既是市場配置醫(yī)療資源機(jī)制

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種市場配置醫(yī)療資源的機(jī)制，主要原因是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也是一種醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)上是一種市場配置醫(yī)療資源的機(jī)制，一是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)需求方的代表，而醫(yī)療服務(wù)需求方是醫(yī)療資源配置的主體，其疾病狀態(tài)(“需”)和支付能力(“求”)是引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的根本力量。醫(yī)療保險(xiǎn)的意義在于將分散的醫(yī)療服務(wù)需求主體聚合，將弱小的醫(yī)療服務(wù)支付能力放大。二是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)上是一種代表醫(yī)療服務(wù)需求方購買醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制，而購買服務(wù)是引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的根本機(jī)制。例如，醫(yī)療保險(xiǎn)“買什么”，決定醫(yī)療資源配置的方向；醫(yī)療保險(xiǎn)“買多少”，決定醫(yī)療資源配置的數(shù)量；醫(yī)療保險(xiǎn)“怎么買”，決定醫(yī)療資源配置的效率。

3.2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也是政府配置醫(yī)療資源機(jī)制

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也是一種政府配置醫(yī)療資源的機(jī)制，主要原因是險(xiǎn)種由政府推出、體制由政府設(shè)置、運(yùn)行由政府負(fù)責(zé)、收入有政府補(bǔ)貼、風(fēng)險(xiǎn)由政府兜底。

一是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由政府舉辦，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸屬相關(guān)部門主管。例如，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由政府于1998年舉辦，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸屬社會(huì)保障部門；新型農(nóng)村合作醫(yī)療由政府于2003年舉辦，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸屬衛(wèi)生行政部門；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由政府于2007年舉辦，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸屬社會(huì)保障部門；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由政府于2016年舉辦，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸屬醫(yī)療保障部門(見表1)。門診共濟(jì)保障制度由政府于2020年舉辦，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸屬醫(yī)保部門。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由政府舉辦，所以本質(zhì)上是一種公立醫(yī)療保險(xiǎn)，“應(yīng)該”體現(xiàn)政府的意志并執(zhí)行政府的政策。同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸屬政府相關(guān)部門，所以本質(zhì)上是一種準(zhǔn)行政化的事業(yè)單位，“必須”體現(xiàn)政府的意志并執(zhí)行政府的政策。

表1 我國全民醫(yī)療保障創(chuàng)建的政策

二是政府財(cái)政是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要收入來源。2009年“新醫(yī)改”政策出臺(tái)以后，財(cái)政補(bǔ)貼便成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要收入來源。以新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“三項(xiàng)醫(yī)保”)為例，2011年三項(xiàng)醫(yī)保的基金收入中，財(cái)政投入、個(gè)人繳費(fèi)和其他投入分別為2196.97億元、423.53億元和55.75億元，分別占82.09%、15.83%和2.08%(見圖1)[8]。之后，政府對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)貼有增無減，一直占社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的大頭。當(dāng)然，近年來，隨著個(gè)人繳費(fèi)水平的逐步提升，個(gè)人繳費(fèi)占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的比重逐年提高，財(cái)政補(bǔ)貼占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的比重隨之下降，但是即使是占比最低的2019年，財(cái)政補(bǔ)貼占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的比重仍為66.78%(見表2)?？梢姡覈纳鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系是由政府舉辦、政府管理和政府投入的公立醫(yī)療保險(xiǎn)，所以實(shí)際上是一種政府配置醫(yī)療資源的機(jī)制。

圖1 三項(xiàng)醫(yī)保基金來源結(jié)構(gòu)

表2 2014-2019年我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入結(jié)構(gòu)

總之，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)既是一種市場配置醫(yī)療資源的機(jī)制，也是一種政府配置醫(yī)療資源的機(jī)制。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的雙重角色，決定了其必然是政府和市場合力配置醫(yī)療資源的交叉點(diǎn)和契合點(diǎn)。這種特殊的醫(yī)療資源配置機(jī)制，既能發(fā)揮市場在提升醫(yī)療效率方面的優(yōu)勢(shì)，又能發(fā)揮政府在維護(hù)醫(yī)療公平方面的優(yōu)勢(shì)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

4 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)配置醫(yī)療資源的實(shí)現(xiàn)途徑

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)確是一種醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制，但更是一種醫(yī)療資源的配置機(jī)制。而且，醫(yī)療資源配置的功能比醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)的功能更為重要也更為根本。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)配置醫(yī)療資源的主要手段是付費(fèi)機(jī)制[9]。付費(fèi)機(jī)制之所以能夠配置醫(yī)療資源，是因?yàn)槠浔举|(zhì)上是一種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格機(jī)制。只不過，這是一種從醫(yī)療服務(wù)需方角度定義的價(jià)格機(jī)制(“付多少錢”)，而不是從醫(yī)療服務(wù)供方角度定義的價(jià)格機(jī)制(“賣多少錢”)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制主要有三種手段優(yōu)化配置醫(yī)療資源，一是付費(fèi)水平，二是付費(fèi)結(jié)構(gòu)，三是付費(fèi)方式(見表3)。

表3 醫(yī)療保險(xiǎn)配置有形醫(yī)療資源的手段和內(nèi)容

4.1 調(diào)控付費(fèi)水平以調(diào)控醫(yī)療資源的總量

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)水平的高低可以決定醫(yī)療資源供給總量的多少。從本性上說，任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括具有公益性質(zhì)的公立醫(yī)院，任何醫(yī)務(wù)人員包括公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，均為追求自身利益最大化的“理性經(jīng)濟(jì)人”(hypothesis of rational man)。按照理性經(jīng)濟(jì)人的基本原理，醫(yī)療資源的供給量由醫(yī)療服務(wù)的收入量決定，而醫(yī)療服務(wù)的收入量由醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)量決定。因此，若醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)水平高，則醫(yī)療資源的供給總量多；若醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)水平低，則醫(yī)療資源的供給總量少。因此，擴(kuò)大醫(yī)療資源的總量，關(guān)鍵在于提高醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)水平。而提高醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)水平，關(guān)鍵在于提高醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平。提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平，僅將希望寄托在提高政府財(cái)政補(bǔ)貼上是不切實(shí)際的，必須在逐年提高財(cái)政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)，包括擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資渠道、提高參保群眾的繳費(fèi)水平。隨著籌資水平的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)基金必然成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來源，以醫(yī)保付費(fèi)的“輸入”交換醫(yī)療資源的“輸出”，從而“牽住”醫(yī)療資源供給的“牛鼻子”。

4.2 優(yōu)化付費(fèi)結(jié)構(gòu)以優(yōu)化醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)結(jié)構(gòu)的狀態(tài)可以決定醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)的狀態(tài)。第一，如果醫(yī)療保險(xiǎn)形成“以住院為主、以門診為輔”的付費(fèi)結(jié)構(gòu)，那么提供住院服務(wù)的醫(yī)療資源必然比提供門診服務(wù)的醫(yī)療資源多且好；如果醫(yī)療保險(xiǎn)形成“以門診為主、以住院為輔”的付費(fèi)結(jié)構(gòu)，那么提供門診服務(wù)的醫(yī)療資源必然比提供住院服務(wù)的醫(yī)療資源多且好；如果醫(yī)療保險(xiǎn)形成“住院和門診并重”的付費(fèi)結(jié)構(gòu)，那么提住院服務(wù)和門診服務(wù)的醫(yī)療資源走向均衡。第二，如果醫(yī)療保險(xiǎn)形成“以醫(yī)院為主、以基層為輔”的付費(fèi)結(jié)構(gòu)，那么醫(yī)院的醫(yī)療資源必然比基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源多且好；如果醫(yī)療保險(xiǎn)形成“以基層為主、以醫(yī)院為輔”的付費(fèi)結(jié)構(gòu)，那么基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源必然比醫(yī)院的醫(yī)療資源多且好；如果醫(yī)療保險(xiǎn)形成“醫(yī)院和基層并重”的付費(fèi)結(jié)構(gòu)，那么不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源必然走向均衡。第三，如果醫(yī)療保險(xiǎn)形成“以預(yù)防為主、以治療為輔”的付費(fèi)結(jié)構(gòu)，那么防病的醫(yī)療資源必然比治病的醫(yī)療資源多且好；如果醫(yī)療保險(xiǎn)形成“以治療為主、以預(yù)防為輔”的付費(fèi)結(jié)構(gòu)，那么治病的醫(yī)療資源必然比防病的醫(yī)療資源多且好；如果醫(yī)療保險(xiǎn)形成“防治并重”的付費(fèi)結(jié)構(gòu)，那么防病和治病的醫(yī)療資源必然走向均衡。因此，要優(yōu)化醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)，關(guān)鍵在于改善醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)結(jié)構(gòu)。

4.3 轉(zhuǎn)變付費(fèi)方式以轉(zhuǎn)變醫(yī)療資源的利用

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的優(yōu)劣可以決定醫(yī)療資源利用的狀況。醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式主要有種：打包制預(yù)付費(fèi)方式和項(xiàng)目制后付費(fèi)方式。①如果醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取項(xiàng)目制后付費(fèi)方式，那么必然產(chǎn)生兩個(gè)結(jié)果：一方面，醫(yī)療資源可以被快速盤活；但另一方面，醫(yī)療資源可能被大量浪費(fèi)。盤活醫(yī)療資源的意義在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而讓老百姓走出“看病難”的困境。浪費(fèi)醫(yī)療資源的危害在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療，從而讓老百姓陷入“看病貴”的困境。②如果醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取打包制預(yù)付費(fèi)方式，那么可能產(chǎn)生兩個(gè)結(jié)果：一方面，醫(yī)療資源浪費(fèi)大幅減少；另一方面，醫(yī)療資源活力極大受制。減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的意義在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了降低醫(yī)療成本而減少“不必要”的醫(yī)療服務(wù)，例如開大處方、重復(fù)檢查、小病大治和短病長治，從而可以防范老百姓“看不起病”的發(fā)生。抑制醫(yī)療資源活力的危害在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了降低醫(yī)療成本而減少“必要性”的醫(yī)療服務(wù)，例如開小處方、做小檢查、大病小治和長病短治，從而引發(fā)老百姓“看不好病”的發(fā)生。

可見，醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目制后付費(fèi)方式和打包制預(yù)付費(fèi)方式各有優(yōu)劣。如果醫(yī)療保險(xiǎn)采取項(xiàng)目制后付費(fèi)方式，則必須為其設(shè)計(jì)可以控制醫(yī)療費(fèi)用的配套制度，例如價(jià)格管制；如果醫(yī)療保險(xiǎn)采取打包制預(yù)付費(fèi)方式，則必須為其設(shè)計(jì)可以激勵(lì)醫(yī)療行為的配套制度，例如競爭機(jī)制。因此，醫(yī)療資源合理利用的要義是，既盤活其合理使用，又防范其不合理使用。醫(yī)療資源合理配置的關(guān)鍵是，醫(yī)療保險(xiǎn)無論采取何種付費(fèi)水平都需構(gòu)建完善的配套制度，一方面發(fā)揮該付費(fèi)方式的優(yōu)勢(shì)，另一方面彌補(bǔ)該付費(fèi)方式的缺陷。

5 主要結(jié)論

醫(yī)療資源是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本條件。醫(yī)療需求的無限性和醫(yī)療資源的有限性，必然加劇醫(yī)療資源的稀缺性。醫(yī)療資源的稀缺性，必然要求建立有效的醫(yī)療資源配置機(jī)制，以最少的資源耗費(fèi)，產(chǎn)出最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)配置醫(yī)療資源可以兼顧公平和效率兩大目標(biāo)：既能夠發(fā)揮政府機(jī)構(gòu)在促進(jìn)醫(yī)療資源公平配置方面的優(yōu)勢(shì)，也可以發(fā)揮市場機(jī)制在提升醫(yī)療資源配置效率方面的優(yōu)勢(shì)；既可以避免政府配置醫(yī)療資源可能引發(fā)群眾的“看病難”問題，也可以避免市場配置醫(yī)療資源可能引發(fā)群眾的“看病貴”問題。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種市場配置醫(yī)療資源的機(jī)制，也是一種政府配置醫(yī)療資源的機(jī)制，更是政府和市場協(xié)同配置醫(yī)療資源的機(jī)制。在我國醫(yī)藥衛(wèi)生體系，要實(shí)現(xiàn)市場決定醫(yī)療資源配置并更好發(fā)揮政府作用的目標(biāo)，必須正確認(rèn)識(shí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療資源配置者的角色，必須充分發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)配置醫(yī)療資源的功能。由于本質(zhì)上是一種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格機(jī)制，付費(fèi)機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)配置醫(yī)療資源的主要手段。政府應(yīng)該學(xué)會(huì)以調(diào)控醫(yī)保付費(fèi)的水平來調(diào)控醫(yī)療資源的總量，學(xué)會(huì)以優(yōu)化醫(yī)保付費(fèi)的結(jié)構(gòu)來優(yōu)化醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)，學(xué)會(huì)以轉(zhuǎn)變改革付費(fèi)的方式來轉(zhuǎn)變醫(yī)療資源的利用。可以展望，政府學(xué)會(huì)用醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制優(yōu)化醫(yī)療資源配置之日，便是醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化實(shí)現(xiàn)之時(shí)。