田慶

顱腦創(chuàng)傷是臨床十分常見(jiàn)的一類外傷,多為交通事故、失足跌倒、高處墜落、工傷以及火器傷等引發(fā),主要表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、意識(shí)障礙和瞳孔散大等,病情變化較快,會(huì)對(duì)患者生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅［1］。重癥顱腦創(chuàng)傷患者常存在程度不一的血流動(dòng)力學(xué)改變、呼吸道梗阻和顱內(nèi)壓上升等表現(xiàn),致殘致死率較高［2］。當(dāng)前,臨床在搶救重癥顱腦創(chuàng)傷時(shí)多采取開(kāi)顱手術(shù),因該類患者病情較特殊,在選取麻醉方案時(shí)需要充分考慮到誘導(dǎo)速度、氣管插管反應(yīng)和對(duì)顱內(nèi)壓及心血管功能的影響等因素,盡可能減少對(duì)組織器官的刺激,提升患者的耐受能力,確保其手術(shù)順利開(kāi)展。靜息復(fù)合麻醉、全憑靜脈麻醉屬于術(shù)中兩種應(yīng)用較多的麻醉方案,其中前者采取異氟烷和舒芬太尼有助于控制手術(shù)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),然而術(shù)后患者的蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)；后者采取丙泊酚和舒芬太尼有著麻醉穩(wěn)定、蘇醒迅速、術(shù)中體征平穩(wěn)和安全性較高等優(yōu)勢(shì)［3,4］。本文就全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉對(duì)重癥顱腦創(chuàng)傷患者血流動(dòng)力學(xué)及IL-6、ADR、NADR 水平的影響開(kāi)展分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1～12 月本院收治的重癥顱腦創(chuàng)傷患者68 例為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組和觀察組,各34 例。對(duì)照組男20 例,女14 例；年齡23～64 歲,平均年齡(38.78±8.45)歲；致傷原因：摔傷6 例、打擊傷9 例、墜落傷12 例、車禍傷7 例；傷后至就診時(shí)間1～24 h,平均傷后至就診時(shí)間(6.12±5.98)h。觀察組男21 例,女13 例；年齡25～65 歲,平均年齡(38.95±8.74)歲；致傷原因：摔傷5 例、打擊傷10 例、墜落傷11 例、車禍傷8 例；傷后至就診時(shí)間1～24 h,平均傷后至就診時(shí)間(6.20±5.94)h。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可,同時(shí)均取得患者家屬知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①與《外科學(xué)》第9 版［5］中有關(guān)重癥顱腦創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,存在明確的顱腦外傷史,存在精神癥狀以及意識(shí)狀態(tài)變化,主要表現(xiàn)為煩躁、嗜睡、痙攣或者昏迷；②與急診手術(shù)指征相符,無(wú)手術(shù)禁忌證；③傷后至就診時(shí)間≤24 h；④格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)評(píng)分≤8 分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在其他嚴(yán)重基礎(chǔ)病者；②存在惡性腫瘤者；③存在低血壓者；④存在聽(tīng)力或者視力障礙、精神病者；⑤過(guò)敏體質(zhì)者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 予以靜吸復(fù)合麻醉,具體方法如下：予以1.7%～2.2%的異氟烷(魯南貝特制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020267,規(guī)格：100 ml)持續(xù)吸入,控制最低肺泡有效濃度在1.0～1.3 范圍內(nèi),手術(shù)過(guò)程中持續(xù)予以2.0～3.0 μg/(kg·h)的舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格：1 ml∶50 μg)靜脈泵入,于結(jié)束縫皮之前5 min 停止使用異氟烷。

1.3.2 觀察組 予以全憑靜脈麻醉,具體方法如下：手術(shù)過(guò)程中予以1.0～1.5 mg/(kg·h)丙泊酚注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138,規(guī)格：20 ml∶0.2 g)和2.0～3.0 μg/(kg·h)的舒芬太尼持續(xù)泵注,等到1 h 后以3 μg/(kg·h)的舒芬太尼維持麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況 包括蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及恢復(fù)自主呼吸時(shí)間。

1.4.2 比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平分別在T0、T1、T2、T3時(shí)檢測(cè)兩組的MAP、HR 水平。

1.4.3 比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)激指標(biāo)水平 分別在T0、T1、T2、T3時(shí)抽取兩組靜脈血3 ml,開(kāi)展離心處理后分離得到血清,經(jīng)放射免疫法檢測(cè)ADR、NADR 水平。

1.4.4 比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)的炎癥指標(biāo)水平 分別在T0、T1、T2、T3時(shí)抽取兩組靜脈血3 ml,開(kāi)展離心處理后分離得到血清,經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-6 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；兩組恢復(fù)自主呼吸時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(,min)

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(,min)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較兩組T0、T3時(shí)的HR、MAP 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組T1、T2時(shí)的HR、MAP 水平低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較()

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05 ；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)激指標(biāo)水平比較 兩組T0、T3時(shí)的ADR、NADR 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組T1、T2時(shí)的ADR、NADR 水平低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)激指標(biāo)水平比較(,pg/ml)

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)激指標(biāo)水平比較(,pg/ml)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的炎癥指標(biāo)水平比較 兩組T0、T3時(shí)的IL-6 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組T1、T2時(shí)的IL-6 水平低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的炎癥指標(biāo)水平比較(,pg/ml)

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的炎癥指標(biāo)水平比較(,pg/ml)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

顱腦創(chuàng)傷屬于臨床一類危重癥,患者病死率較高。顱腦創(chuàng)傷出現(xiàn)后1～2 h 屬于開(kāi)展搶救處理的最佳時(shí)間,若錯(cuò)過(guò)這一黃金時(shí)間,極易引發(fā)繼發(fā)性的腦部損傷,例如顱內(nèi)出血、高顱內(nèi)壓、腦缺血和腦水腫等［6］。因此,及時(shí)對(duì)患者開(kāi)展搶救十分關(guān)鍵。及時(shí)開(kāi)展麻醉和氣管插管可協(xié)助患者呼吸,維持其供氧充足,避免機(jī)體中蓄積過(guò)多的二氧化碳,對(duì)顱腦創(chuàng)傷治療有著重要意義。

當(dāng)前,有關(guān)重癥顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)過(guò)程中的麻醉方式選擇臨床仍存在一定爭(zhēng)議,孫妍［7］認(rèn)為,全憑靜脈麻醉雖操作簡(jiǎn)單且作用迅速,能有效避免吸入麻醉導(dǎo)致的空氣污染和患者呼吸道受損,但也存在一定的缺點(diǎn),如長(zhǎng)時(shí)間藥物蓄積在體內(nèi)可能會(huì)導(dǎo)致蘇醒時(shí)間延遲甚至呼吸抑制等不良后果。金冰心［8］對(duì)80 例顱腦創(chuàng)傷患者開(kāi)展研究,一組予以靜吸復(fù)合麻醉納入對(duì)照組,一組予以全憑靜脈麻醉納入到觀察組,最終發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)中的MAP 以及HR 水平比對(duì)照組更趨于穩(wěn)定。本次研究發(fā)現(xiàn),觀察組T1、T2時(shí)的HR、MAP水平較對(duì)照組更平穩(wěn),這和金冰心［8］研究結(jié)果一致,同時(shí)全憑靜脈麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間短于對(duì)照組,說(shuō)明全憑靜脈麻醉有助于維持患者手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,術(shù)后恢復(fù)更快。分析原因是靜吸復(fù)合麻醉時(shí)采取的異氟烷、舒芬太尼雖有一定鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果,但容易引起惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng),影響患者治療和術(shù)后康復(fù)。全憑靜脈麻醉采取的丙泊酚能對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到良好抑制作用,發(fā)揮鎮(zhèn)靜和催眠效果。除此之外,丙泊酚能和氧自由基間生成反應(yīng),有助于控制腦部細(xì)胞內(nèi)的鈣含量,防止腦細(xì)胞死亡。舒芬太尼作為一類阿片受體肌松藥,鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng),同時(shí)不會(huì)明顯影響到呼吸和心血管系統(tǒng),能將患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)控制在平穩(wěn)狀態(tài),有助于其術(shù)后早期蘇醒［9-11］。

顱腦創(chuàng)傷患者的手術(shù)操作涉及插管、切皮以及鋸骨等,給機(jī)體帶來(lái)的刺激較大,不僅會(huì)使其ADR、NADR 等應(yīng)激指標(biāo)水平出現(xiàn)較大幅度波動(dòng),同時(shí)會(huì)使IL-6 等炎癥因子水平釋放增多［12,13］。本次研究發(fā)現(xiàn),觀察組T1、T2時(shí)的IL-6、ADR、NADR 水平均低于對(duì)照組,說(shuō)明全憑靜脈麻醉能減輕患者的炎癥及應(yīng)激反應(yīng)。分析原因是丙泊酚除能保護(hù)腦組織之外,還能減輕脂多糖對(duì)外周血中單核細(xì)胞的刺激,使IL-6 生成和分泌量減少；舒芬太尼能對(duì)兒茶酚胺水平起到抑制作用,并能調(diào)節(jié)激素分泌,減少糖皮質(zhì)激素和NADR分泌,緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)。除此之外,丙泊酚和舒芬太尼均是速效、短效藥,能結(jié)合手術(shù)的刺激強(qiáng)度對(duì)藥物輸注速度和用量開(kāi)展調(diào)整,以充分滿足手術(shù)需求。

綜上所述,和靜息復(fù)合麻醉相比,予以重癥顱腦創(chuàng)傷患者全憑靜脈麻醉對(duì)其術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響更小,能減輕炎癥及應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。但本次研究中仍存在一定的不足之處,如選取的樣本量較少,且未對(duì)兩組不良反應(yīng)出現(xiàn)情況開(kāi)展統(tǒng)計(jì),這些均需在日后研究中進(jìn)一步完善。