王 培，臧月茹，秦 亮，趙 迪，邱 騰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院 放射治療科，江蘇 南京 210029）

放射治療是腫瘤綜合治療中的重要手段之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約50 %～70 %的惡性腫瘤患者在治療的各時(shí)相需放射治療參與，根據(jù)參與時(shí)機(jī)不同主要分為：放療為主、新輔助治療、術(shù)后輔助治療及姑息治療[1-3]。由于目前主要以高能X射線照射為主，因此在治療過程中，隨治療時(shí)間推移，皮膚損傷不可避免，特別是發(fā)生III級(jí)以上的放射性皮膚損傷時(shí)亟需暫停治療，否則可能影響治療效果[4-5]。由于生理解剖結(jié)構(gòu)原因，外陰、肛門等會(huì)陰部皮膚潮濕且褶皺較多，部分宮頸癌、直腸癌、肛管癌等患者，需行盆腔放療，會(huì)陰部更易發(fā)生放射性皮膚損傷[6]。為避免嚴(yán)重放射性皮膚損傷影響治療，我科自2015年1月至2018年6月，對(duì)盆腔放療患者治療期間，給予黃芩油膏聯(lián)合傳統(tǒng)療法防治放射性皮膚損傷，取得了較為理想的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省中醫(yī)院放療科2015年1月至2018年6月收治的接受盆腔放射治療的惡性腫瘤患者（宮頸癌、直腸癌、肛管癌等）。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組均40例。各組一般資料詳見表1，兩組間未見明顯差異。

表1 兩組主要一般資料對(duì)比

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者均經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為宮頸癌（術(shù)前、未手術(shù)）、直腸癌（術(shù)前、術(shù)后）、肛管癌；② 根據(jù)各種相應(yīng)疾病的NCCN指南，患者臨床分期有明確治療放療指征，并且一般狀況可耐受本研究所采用的治療方式；③ 所有入組患者疾病及全身狀況檢查資料齊備。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 治療過程中死亡的患者；② 患者有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；③ 患者對(duì)本研究所采用的藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)；④ 入組前4周內(nèi)接受過可能影響療效判斷治療的患者；⑤ 治療期間主動(dòng)退出者。

1.3 放療方法

所有患者均采用調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy, IMRT），限定直腸D50 %＜40 Gy，膀胱D50 %＜40 Gy，小腸處劑量設(shè)置為D30 %＜25 Gy、D50 %＜20 Gy，小腸最高劑量Dmax＜45 Gy；照射劑量45～60 Gy，1.8～2 Gy/Fx，療程5～6 W，治療首次至治療期間每周錐形束CT（cone-beam computed tomography, CBCT）驗(yàn)證；病情需要者化療者行同期化療。

1.4 治療方法

1.4.1 治療藥物 黃芩油膏（批號(hào)：蘇藥制字Z04000518）主要由黃芩提取物及凡士林按特定比例高溫下配置而成，由江蘇省中醫(yī)院制劑室制備；醫(yī)用射線防護(hù)噴劑（蘇州勁奧醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)：蘇食藥監(jiān)械字2010第2340599號(hào)）主要由超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）及各種微量元素（如鉀、鎂、鋅等）按一定比例配置而成。

1.4.2 治療方法 對(duì)照組：治療期間予以放療常規(guī)護(hù)理，即囑患者穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣（最好著裙裝），保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥，放療期間及放療后兩周內(nèi)勿用堿性刺激性沐浴用品擦洗。每日治療前先用清潔皮膚并干燥后，放療前、后30 min+3次/日于照射皮膚噴涂醫(yī)用射線防護(hù)噴劑，1～2 ml/次，涂抹均勻，避免衣服摩擦；實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于放療后+2次/日涂抹本院自制黃芩油膏，反復(fù)沿順時(shí)針方向呈同心圓狀由內(nèi)向外涂抹，涂抹時(shí)注意盡量涂抹均勻，盡量保持涂抹層厚。放療前用清潔溫水擦洗。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 比較兩組患者疼痛緩解程度 疼痛程度分級(jí)詳見表2，治療后疼痛等級(jí)降低2級(jí)或無痛者為顯效；降低1級(jí)者為有效；無效即無改善?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100 %。

表2 疼痛程度分級(jí)表

1.5.2 急性放射性皮炎評(píng)分系統(tǒng)

1.5.2.1 采用美國腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group, RTOG）制定的放射性皮炎反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，每周對(duì)兩組患者放療后發(fā)生放射性皮炎反應(yīng)進(jìn)行觀察，評(píng)價(jià)方法見表3。

表3 急性放射性皮炎的評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.2.2 比較兩組患者創(chuàng)面愈合療效 放射性皮炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]，詳見表4。

表4 放射性皮炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用Graph Prism 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后疼痛等級(jí)改善情況比較

實(shí)驗(yàn)組疼痛等級(jí)改善總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.46，P<0.05），見表5。

表5 兩組患者治療后疼痛等級(jí)改善情況比較（±s， n=40）

表5 兩組患者治療后疼痛等級(jí)改善情況比較（±s， n=40）

組別 顯效/例 有效/例 無效/例 總有效率/%對(duì)照組 14 11 15 62.5實(shí)驗(yàn)組 26 13 1 97.5

2.2 放射性皮炎的級(jí)別均數(shù)及出現(xiàn)時(shí)間

黃芩油膏實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)放射性皮炎級(jí)別明顯低于對(duì)照組，結(jié)果見圖1。

圖1 兩組患者出現(xiàn)放射性皮炎的級(jí)別均數(shù)

2.3 發(fā)生放射性皮炎具體情況比較

實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)紅斑、脫皮及水腫的時(shí)間短于對(duì)照組。以上各組指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.354，17.79，23.74，P均<0.05），結(jié)果見表6。

表6 兩組患者會(huì)陰部反射性皮炎持續(xù)時(shí)間比較（ ±s， n=40）

表6 兩組患者會(huì)陰部反射性皮炎持續(xù)時(shí)間比較（ ±s， n=40）

組別 紅腫出現(xiàn)時(shí)間/d脫皮出現(xiàn)時(shí)間/d水腫出現(xiàn)時(shí)間/d 總有效率/%對(duì)照組 21.04±4.03 28.18±2.33 16.90±2.14 62.5實(shí)驗(yàn)組 13.42±3.21 17.65±2.93 9.08±1.81 97.5

2.4 兩組創(chuàng)面愈合療效比較

實(shí)驗(yàn)組治療總有效率（顯效+有效）顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.486，P<0.05），詳見表7。

表7 兩組患者療效比較組別治愈（±s， n=40）

表7 兩組患者療效比較組別治愈（±s， n=40）

組別 顯效/例 有效/例 無效/例 總有效率/%對(duì)照組 21 13 6 85實(shí)驗(yàn)組 32 8 0 100

3 討論

腫瘤放射治療是利用高能X線殺滅患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞，或?qū)植窟M(jìn)行預(yù)防照射，多數(shù)腫瘤患者在病期各階段均可能接受放射治療[7-10]。放射治療應(yīng)用于腫瘤治療之初，放療的的副反應(yīng)始終是放療醫(yī)生亟需解決的問題之一。隨著近年來各種精準(zhǔn)放療技術(shù)的推廣應(yīng)用，特別是調(diào)強(qiáng)放射治療普及的時(shí)代，放療的各種副反應(yīng)較的二維放療時(shí)代已明顯減少。雖然各種放療副反應(yīng)的發(fā)生率及發(fā)生程度已有明顯下降，但如放射性皮膚損傷由于射線路徑等物理原因自始至終不可避免[11-12]。放射性皮膚損傷多出現(xiàn)于放療后2～3周左右，部分患者放療結(jié)束后仍可能持續(xù)1～2個(gè)月。其主要發(fā)生機(jī)制為皮膚組織細(xì)胞的DNA分子在射線作用下，發(fā)生單鏈和雙鏈斷裂，之后形成交叉鏈，若受損的DNA無法及時(shí)修復(fù)導(dǎo)致上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞無法正常增殖，基底層細(xì)胞無法更新，繼而導(dǎo)致皮膚難以得到有效修復(fù)[13]。臨床上，主要表現(xiàn)為：紅斑、脫皮、水腫、出血和繼發(fā)感染等，給患者帶來身體痛苦及精神折磨，嚴(yán)重者因此需暫停甚至終止放療，而由暫停放療帶來的療程延長甚至終止治療可間接影響生存率[14]。外陰、肛門等會(huì)陰部由于解剖結(jié)構(gòu)原因，活動(dòng)度大、不宜暴露且區(qū)域皮膚潮濕、質(zhì)嫩、褶皺多，故行盆腔放療等患者發(fā)生放射性皮膚損傷機(jī)率大、癥狀重、難愈合，如何防治盆腔放療患者會(huì)陰部皮膚損傷一直是臨床上亟需解決的棘手問題。

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射治療為“火熱毒邪”，易損陰傷津，對(duì)皮膚的損傷主要由熱毒過旺，濕邪阻滯，邪熱損陰，經(jīng)絡(luò)阻滯。治法當(dāng)清熱解毒，袪火滋陰，宜外用藥物[15-16]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中即有黃芩的相關(guān)記載，也是目前中醫(yī)臨床中使用量最大的幾種藥物之一，其安全性也得到臨床實(shí)踐證明。我院黃芩油膏以黃芩提取物和凡士林精煉而成，在臨床工作中廣泛應(yīng)用[17-18]。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：黃芩味甘微溫，主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛，具有陰汗?jié)癜W、生肌收口等效用?，F(xiàn)代研究表明：黃芪提取物中主要有效成份為黃芩苷、黃芩素和其他黃酮類化合物等，有抗感染、調(diào)節(jié)免疫、抗微生物作用，同時(shí)兼收斂、減少傷口滲出；能促進(jìn)皮膚成纖維細(xì)胞和肉芽組織增生，加速皮損愈合，且兼具治療和美容功效[19-20]。

黃芩油膏聯(lián)合傳統(tǒng)療法防治放射性皮膚損傷結(jié)果顯示，加用黃芩油膏的總有效率高達(dá)100 %（表7），同時(shí)在客觀上抑制了患者因創(chuàng)面產(chǎn)生的疼痛，有效率達(dá)到了93.55 %（表5），紅斑、脫皮和水腫時(shí)間均少于對(duì)照組（表6），患者在全部療程中的總體皮炎分級(jí)指標(biāo)亦明顯優(yōu)于對(duì)照組（圖1），充分證明黃芩油膏對(duì)防治會(huì)陰部皮膚損傷療效確切。由于黃芩油膏價(jià)格低廉，不會(huì)給患者經(jīng)濟(jì)方面帶來壓力。

綜上，黃芩油膏能有效緩解疼痛并加速創(chuàng)面愈合恢復(fù)，減輕盆腔放療患者因會(huì)陰部皮膚損傷所致痛苦，提高放射性皮炎的治愈率，加速患者創(chuàng)面愈合速度，極大地改善盆腔放療患者的生活質(zhì)量，切實(shí)有效地保證了患者治療順利完成，在后續(xù)的臨床放射治療工作中具有的廣闊的應(yīng)用前景。