徐金鳳， 仇麗霞， 于海濱， 劉義榮， 張 晶， 柳雅立， 林 偉

1 河北中石油中心醫(yī)院 感染科， 河北 廊坊 065000；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 丙肝與中毒性肝病科， 北京 100071

近幾年，慢性丙型肝炎的抗病毒治療已經(jīng)從干擾素+利巴韋林(RBV)時(shí)代躍進(jìn)到全口服直接抗病毒藥物(DAA)時(shí)代。在某些特殊丙型肝炎人群，全口服抗病毒方案仍然需要加用RBV以提高療效或縮短療程，例如失代償期肝硬化、基因3型、全口服藥物治療失敗，以及預(yù)期治療效果不佳的患者[1]。RBV在成功清除HCV治療中發(fā)揮重要作用。然而應(yīng)用RBV的部分患者可引起溶血性貧血，從而被迫減量或停用，導(dǎo)致療效降低或療程延長(zhǎng)及費(fèi)用增加。已經(jīng)明確，在以干擾素聯(lián)合RBV為基礎(chǔ)的丙型肝炎治療中三磷酸次黃嘌呤肌苷(inosine triphosphate pyrophosphatase，ITPA)rs1127354位點(diǎn)基因多態(tài)性與貧血發(fā)生密切相關(guān)，CC基因型較非CC基因型(CA/AA)更易發(fā)生貧血[2]。RBV引起貧血的機(jī)制目前不是完全清楚，可能的機(jī)制是RBV被攝入紅細(xì)胞并被活化為RBV三磷酸鹽，由于紅細(xì)胞缺乏脫磷酸化的酶，從而不能水解三磷酸鹽，導(dǎo)致RBV三磷酸鹽在紅細(xì)胞內(nèi)濃度不斷累積，損害抗氧化劑的防御作用，造成可逆性溶血性貧血。但是由于DAA應(yīng)用時(shí)間較短，尚無(wú)更多經(jīng)驗(yàn)，基于DAA治療的高昂花費(fèi)，在治療前明確DAA+RBV治療中貧血發(fā)生的危險(xiǎn)因素有助于提高療效和節(jié)約經(jīng)費(fèi)，制訂更加安全有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2019年7月于河北中石油中心醫(yī)院門診及住院就診的慢性丙型肝炎(CHC)及丙型肝炎肝硬化且應(yīng)用DAA聯(lián)合RBV方案抗病毒治療的患者，其診斷及治療適應(yīng)證根據(jù)《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[3]。入選標(biāo)準(zhǔn)：HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或有6個(gè)月以上的流行病學(xué)史，或發(fā)病日期不明；抗HCV及HCV RNA 陽(yáng)性；代償期或失代償期肝硬化；采用DAA+RBV方案治療，至少12周。排除標(biāo)準(zhǔn)：未遵囑服藥及更換治療方案患者；隨訪缺失患者。

1.2 治療方案 采用RBV聯(lián)合DAA抗病毒治療，DAA治療方案：索磷布韋/維帕他韋(含索磷布韋400 mg、維帕他韋100 mg)1片，1次/d，口服(早晨)；或索磷布韋/雷迪帕韋(含索磷布韋400 mg、雷迪帕韋90 mg)1片，1次/d，口服(早晨)，療程均為12周。RBV治療方案：體質(zhì)量<75 kg，RBV 1000 mg/d(早晨服用5粒，傍晚服用5粒)；體質(zhì)量≥75 kg，RBV 1200 mg/d(早晨服用6粒，傍晚服用6粒)。所有患者均于抗病毒開(kāi)始前及治療2、4、8、12周清晨抽取空腹靜脈血進(jìn)行檢測(cè)。在治療過(guò)程中，當(dāng)Hb水平<100 g/L時(shí)，RBV減量至600 mg；當(dāng)Hb<85 g/L時(shí)停用RBV治療。

1.3 主要材料及儀器 應(yīng)用西安天隆科技有限公司熒光檢測(cè)儀RT-Cycler TM 436/TL998A(V2.0.711軟件系統(tǒng))檢測(cè)ITPA rs1127354位點(diǎn)基因型，檢測(cè)方法按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；HCV RNA檢測(cè)試劑盒(羅氏分子系統(tǒng)，美國(guó))；血球?yàn)槿毡維YSMEX(希森美康)XN系列；應(yīng)用TL998A基因擴(kuò)增熒光檢測(cè)儀檢測(cè)HCV基因型，檢測(cè)方法按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究通過(guò)河北中石油中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：KYLL-2019-11，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共入選符合標(biāo)準(zhǔn)病例55例，其中未能完成抗病毒治療及未按要求隨訪者6例，從本研究中剔除，本組共納入49例患者，一般資料詳見(jiàn)表1。CHC患者22例(44.9%)，肝硬化27例(55.1%)，其中代償期肝硬化17例(34.7%)，失代償期肝硬化10例(20.4%)。

本組均應(yīng)用DAA+RBV方案抗病毒治療，其中索磷布韋/維帕他韋38例(77.6%)，索磷布韋/雷迪帕韋11例(224%)，1例患者因肝細(xì)胞癌未完成DAA療程，于治療12周退出研究，RBV減量患者抗病毒治療不變?nèi)詾?2周，停藥患者延長(zhǎng)抗病毒治療至24周?？傮w12周持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR12)率為95.9%(表1)，其中1例失代償期肝硬化患者因并發(fā)肝細(xì)胞癌未完成抗病毒治療，未實(shí)現(xiàn)SVR12；1例代償期肝硬化患者于治療8周開(kāi)始HCV RNA持續(xù)未檢測(cè)到，治療12周停藥，停藥后12周再次檢測(cè)到HCV RNA。

因貧血RBV減量者3例(其中AA/AC組2例，CC組1例)，停藥3例(其中AA/AC組1例，CC組2例)，以上RBV停藥、減量病例均為肝硬化患者，停藥/減量共6例患者最終均達(dá)到SVR。

2.2 RBV停藥、減量患者的Hb情況 在治療過(guò)程中2例Hb<100 g/L且≥85 g/L給予RBV減量至600 mg/d，Hb沒(méi)有回升且<85 g/L時(shí)RBV停用，1例因明顯的頭暈、心悸于治療4周停用RBV，停用RBV后抗病毒治療療程延長(zhǎng)至24周(表2)。

在治療過(guò)程中3例出現(xiàn)Hb<100 g/L且≥ 85 g/L，給予RBV減量至600 mg/d，Hb保持≥85 g/L，RBV繼續(xù)應(yīng)用600 mg/d至療程結(jié)束(表3)。

表1 DAA+RBV治療的丙型肝炎患者基線臨床資料

表2 3例RBV停藥患者的ITPA基因型及Hb變化情況

表3 3例RBV減量藥患者的ITPA基因型及Hb變化情況

2.3 ITPA(rs1127354)基因型與Hb下降的關(guān)系 ITPA基因rs1127354位點(diǎn)主要等位基因是C等位基因，次要等位基因?yàn)锳等位基因，將AA與AC合并與CC基因型進(jìn)行比較，2、4、8、12周分別有1、4、8、7例患者未進(jìn)行隨訪(圖1)。比較AA/AC型與CC型兩組患者Hb較基線下降最大值的關(guān)系，結(jié)果顯示兩組差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.18，P=0.87)。

圖1 DAA+RBV治療過(guò)程中CC組與非CC組Hb下降情況比較

3 討論

丙型肝炎是由HCV引起的肝臟急、慢性炎癥。丙型肝炎呈全球性流行，不同性別、年齡、種族、民族人群均對(duì)HCV易感。目前，全球有超過(guò)1.85億HCV慢性感染者，感染者可能在20～30年內(nèi)發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌，每年有超過(guò)35萬(wàn)人死于HCV相關(guān)疾病[1]。有效的抗病毒治療可改善肝組織學(xué)，清除或減輕HCV相關(guān)肝損傷，逆轉(zhuǎn)肝纖維化，阻止進(jìn)展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或肝細(xì)胞癌，提高患者的長(zhǎng)期生存率與生活質(zhì)量，預(yù)防HCV傳播。丙型肝炎抗病毒治療的目標(biāo)是清除HCV，實(shí)現(xiàn)SVR，獲得治愈，清除或減輕HCV相關(guān)肝損傷，阻止其進(jìn)展，改善患者的長(zhǎng)期生存率，提高患者的生活質(zhì)量[2]。

近10年來(lái)，丙型肝炎的治療依賴于干擾素聯(lián)合RBV，近2年DAA的出現(xiàn)提高了SVR率，然而在非常難治型患者(失代償期肝硬化及DAA經(jīng)兩次經(jīng)治復(fù)發(fā)者)、基因3型或某些代償期肝硬化患者的DAA方案中仍然需要加用RBV以縮短療程或提高療效[3-4]。RBV在丙型肝炎抗病毒治療中不可或缺，但是由于其副作用限制了其臨床應(yīng)用，特別是誘發(fā)溶血性貧血的副作用。10%～14%的患者因嚴(yán)重貧血需要減少RBV的劑量和/或縮短療程，從而影響抗病毒治療效果。

在干擾素聯(lián)合RBV抗HCV治療過(guò)程中,主要的血液系統(tǒng)副反應(yīng)為RBV引起的溶血性貧血和干擾素誘導(dǎo)的骨髓毒性[5-6]，需要在早期調(diào)整RBV的劑量，影響病毒學(xué)應(yīng)答。2010年，美國(guó)Fellay等[7]在全基因組關(guān)聯(lián)研究中發(fā)現(xiàn), 在干擾素聯(lián)合RBV抗HCV治療中，RBV誘發(fā)貧血與否及嚴(yán)重程度與患者ITPA基因功能性單核苷酸多態(tài)性有關(guān)。近幾年多項(xiàng)研究[8-11]表明，ITPA基因rs1127354位點(diǎn)基因多態(tài)性與治療中的溶血性貧血的發(fā)生相關(guān)?？梢?jiàn)，在丙型肝炎PR方案抗病毒治療過(guò)程中，ITPA基因rs1127354位點(diǎn)基因多態(tài)性可用來(lái)預(yù)測(cè)丙型肝炎患者PR治療后引起的溶血性貧血。

DAA剛剛于我國(guó)上市不久，DAA+RBV治療的患者出現(xiàn)貧血的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，有研究表明，即使是部分肝硬化患者在治療前已經(jīng)存在貧血，接受索拉非尼+RBV治療后的ITPA基因AA/AC患者較少需要RBV劑量減低。Murakawa等[12]入選90例CHC基因2型的患者進(jìn)行索拉非尼+RBV抗病毒治療，發(fā)現(xiàn)具有ITPA基因rs1127354位點(diǎn)AA/AC基因型的患者在整個(gè)治療期間貧血程度比CC基因型輕，AA/AC基因型患者較CC基因型患者需要RBV劑量減少的患者百分比顯著降低[38.5%(25/65)vs 8%(2/25)，P=0.004 5]。Suzuki等[13]在基于61例CHC基因1型的患者的三聯(lián)療法治療(telaprevir+干擾素+RBV)中研究發(fā)現(xiàn)，ITPA基因rs1127354位點(diǎn)基因多態(tài)性影響抗病毒治療期間的Hb水平。Morio等[14]在對(duì)212例基因1型CHC患者的研究中發(fā)現(xiàn)，在接受DAA加聚乙二醇干擾素/RBV三聯(lián)療法治療時(shí)，Hb水平的降低更快且更大，并且ITPA基因型CC患者中RBV劑量減少的患者的累積比例顯著高于AA/AC患者(84.7% vs 100%，P=0.018)。而Urabe等[15]的研究表明RBV相關(guān)溶血同時(shí)與ITPA基因型及腎小球過(guò)濾共同相關(guān)，腎小球?yàn)V過(guò)率≥75 ml·min-1·1.73 m-2病例組較腎小球?yàn)V過(guò)率<75 ml·min-1·1.73 m-2的病例組抗病毒治療12周過(guò)程中更容易出現(xiàn)Hb水平顯著下降(P<0.05)。

本研究結(jié)果提示，在RBV聯(lián)合DAA治療過(guò)程中，因?yàn)樨氀Ｋ幒蜏p量RBV的患者仍然存在。但是由于在CC型和非CC型均存在，并且80%以上的患者是CC型，因此在應(yīng)用RBV前進(jìn)行ITPA基線檢測(cè)未能增加治療過(guò)程中的安全性，仍需要進(jìn)行Hb的監(jiān)測(cè)。因此，不建議進(jìn)行常規(guī)的ITPA基因多態(tài)性檢測(cè)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張晶、柳雅立負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，擬定寫(xiě)作思路，修改論文；徐金鳳、仇麗霞、劉義榮參與收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫(xiě)文章；于海濱、林偉負(fù)責(zé)資料分析，修改論文并最后定稿。